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平成27年度グローバルサイエンスキャンパス事業
「世界の医療を切り拓く君・自我作古」プログラム参加応募用紙
応募先:〒223-8521 横浜市港北区日吉4-1-1
慶應義塾大学グローバルサイエンスキャンパス事務局
e-mail: [email protected]
Fax:045-566-1305
ふり
がな
氏
名
生年月日
男・女
年
月
日
学校名
年生
現住所
〒
自宅 TEL
PC
e-mail
携帯 TEL
@
携帯
e-mail
@
教諭推薦: *自薦も可能
推薦者御氏名
印
希望コース:*どちらかに○
(
)
TOEIC/TOEFL SCORE 等
研究グループ
,
(
)
オリンピックグループ
*必須ではありません
TOEIC TOTAL SCORE
その他、英語能力を示す資格(
,TOEFL TOTAL SCORE
)
特記すべき事項:高校での研究や、応募・受賞実績など、自由にお書き下さい。*分野不問
小論文:テーマ“自らが科学の未来にいかに貢献できるか” *字数 600~800 字
*ご記入頂きました個人情報は、本事業以外には使用致しません。
*本事業中に撮影した写真・映像などをホームページ・広報等に使用することがございます。
*本事業での成果物は慶應義塾大学に帰属します。
本事業の内容を理解し、参加申込に同意いたします。
平成27年
月
日
保護者氏名
印