毛髪・頭皮問診チェック票

vol.2015_0501
毛髪・頭皮
1
問診チェック票
氏名
性別
年齢
歳
〒
住所
電話・FAX
FAX
電話
メールアドレス
記入日
年
月
日
以下の設問にお答えください。
●髪と頭皮について
１. 髪の硬さはどうですか？
①硬いほう
②ふつう
③やわらかめ
２. 髪にクセはありますか？
①ある
②あまりない
３. 髪のダメージはどうですか？
①気になる
②あまり気にならない
４. 頭皮のかたさはどうですか？
①とてもかたい ②ややかため
※判断のしかた
③ふつう
④やわらかめ
⑤ぶよぶよ
親指と人差し指で頭皮をつかんで（頭皮と密着させて）つまむように動かしてみてくださ
い。たいして痛みも感じずによく動く人は、やわらかい人。まったく動かない人はすごく
硬い人。少し動くが痛みを感じる人は、やや硬め。柔らかいけど、頭皮がふかふかしてい
る人はぶよぶよ。
５. どこの部分が一番硬かったですか？
①前頭部
②側頭部
③後頭部
④頭頂部
６. 頭皮にかゆみは感じますか？
①いつも感じる ②時々感じる
③あまり感じない
７. フケは出ますか？
①結構出る
②時々気になる
③あまり気にならない
ご記入いただいた個人情報は、診断、当社からのメルマガ、サービス・商品のご案内に使用し、第三者に譲渡いたしません。
株式会社ロハスコミュニケーションズ
vol.2015_0501
2
８. 抜け毛は気になりますか？
①気になる
②あまり気にならない
９. 薄毛で悩んでいますか？
①悩んでいる（場所：
）
②悩んでいない
10. 現在、疾患にかかっていますか？（脂漏性湿疹、アトピー性皮膚炎、ニキビなど）
①かかっている（疾患名：
）
②かかっていない
●髪と頭皮について
１. シャンプーの頻度はどうですか？
①毎日 1 回
②毎日 2 回以上 ③2 日に 1 回
④間を 2 日以上あける
２. 現在使っているシャンプーは何ですか？
（
）
３. 整髪料は使いますか？
①ほぼ毎日使う
②ときどき使う
③使わない
４. パーマをかけていますか？
①かけている
②かけていない
５. カラーリングをしていますか？
①している
②していない
●体質について
１. 肌質はどうですか？
①乾燥肌
②脂性肌
③混合肌
④どちらでもない
２. 体毛の濃さはどうですか？
①毛深いほう
②薄いほう
③どちらでもない
３. ヒゲの濃さはどうですか？
①濃いほう
②薄いほう
③どちらでもない
ご記入いただいた個人情報は、診断、当社からのメルマガ、サービス・商品のご案内に使用し、第三者に譲渡いたしません。
株式会社ロハスコミュニケーションズ
vol.2015_0501
3
４. 神経質なほうですか？
①神経質なほう
②神経質ではない
●日常生活について
１. 平均睡眠時間はどうですか？
（
時間くらい）
２. いつもだいたい何時頃就寝しますか？
（
時頃）
３. 食事（栄養）は、偏っていると思いますか？
①偏っている
②少し偏っている
③偏っていない
④わからない
４. 好きな食べ物、嫌いな食べ物はなんですか？
好きな食べ物（
）嫌いな食べ物（
）
５. タバコは吸いますか？
①吸う
②吸わない
６. お酒は飲みますか？
①毎日よく飲む
②時々飲む
③あまり飲まない
④まったく飲まない
●仕事について
１. 職種は何ですか？
（
）
２. デスクワークが多いですか？
①多い
②外出が多い
③店舗などで立っていることが多い
３. ヘルメットや帽子をかぶることが多いですか？
①多い
②ときどき
③あまりない
●その他
１. 親や親せき（3 親等まで）に薄毛の人はいますか？
①5 人以上いる
②いるが少ない
③いない
ご記入いただいた個人情報は、診断、当社からのメルマガ、サービス・商品のご案内に使用し、第三者に譲渡いたしません。
株式会社ロハスコミュニケーションズ

Download Report