FAX 送信用紙 ※このアンケート用紙は、日本医事新報ホームページ（www.jmedj.co.jp）からもダウンロードできます 日本医事新報「C 型肝炎」アンケート係 行 FAX 03-3292-1560 「C 型肝炎」アンケートにご協力ください ご協力いただいた方に 医師限定 下記の質問項目にご回答の上、12 月 25 日（金）までに上記 FAX 番号宛にご送信ください。集計 結果は誌上にて公表し、今後の企画・編集に活用させていただきます（ご回答はすべて匿名扱い QUOカード 500円券 「日本医事新報」編集部 といたします） 。ご協力のほどよろしくお願いいたします。 プレゼント！ （医師限定・先着 500 名様） ＊ご協力いただいた方には「QUO カード 500 円券」を進呈いたします（医師限定・先着 500 名様） 12 25 ㈮ 締切 日本医事新報「C型肝炎」アンケート（該当する選択肢の□にP を入れてください） Q1この 1 年間に C 型慢性肝炎の患者を診たことがありますか？（できましたらおおよその患者数もご記入ください） □ ある →患者数約（ ）人 □ ない （Q1で「ある」と答えた方に） どのように対応しましたか？（複数回答可） Q2 □ 専門医（専門医療機関）へ紹介 →患者数約（ ）人 □ 肝庇護療法のみ →患者数約（ ）人 □ インターフェロン治療（併用療法を含む） →患者数約（ ）人 □ 経過観察 □ 経口薬のみによる抗ウイルス治療 →患者数約（ ）人 →患者数約（ ）人 □ その他（ ） →患者数約（ ）人 Q3C 型肝炎患者を肝庇護療法のみで治療する場合、何を基準にしていますか？（複数回答可） □ ALT（GPT）値が 30U/L 未満 □ ALT（GPT）値が 50U/L 未満 □ ALT（GPT）値が 80U/L 未満 □ 血小板数が 15 万 / μ L 以上 □ 血小板数が 13 万 / μ L 以上 □ 血小板数が 10 万 / μ L 以上 □ 特に基準はない／わからない □ その他（ ） Q4最近、経口薬のみによる抗ウイルス治療（インターフェロンフリー治療）が注目されていますが、インターフェロンフリー 治療に使う以下の経口薬のうち、知っているものを選んでください。 （複数回答可） □ ダクラタスビル＋アスナプレビル（商品名：ダクルインザ錠＋スンベプラカプセル） □ レジパスビル・ソホスブビル配合剤（商品名：ハーボニー配合錠） □ ソホスブビル（商品名：ソバルディ錠） □ オムビタスビル・パリタプレビル・リトナビル配合剤（商品名：ヴィキラックス配合錠） Q5現在、インターフェロンフリー治療も肝炎治療医療費助成制度の対象となっていることを知っていますか？ □ 対象となっていることを知っている □ 対象となっていることを知らなかった □ 制度自体知らない Q6日本医事新報 12 月 5 日号の特集「新時代の C 型肝炎治療」をお読みになりましたか？ □ 読んだ □ 読んでいない 感想 Q7C 型肝炎治療についてさらにどのような情報がほしいですか？ お 名 前 生年 ふりがな 大正 昭和 年 平成 属 性 □診療所開設者 □病院開設者 □診療所勤務医 □病院勤務医 □その他（ ） 診療科目 □内科 □外科 □整形外科 □小児科 □産婦人科 □皮膚科 □泌尿器科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □精神神経科 □その他（ ） 住 所 〒 TEL ─ ─ ※記載いただきましたお名前、住所等の個人情報は、アンケートの集計およびプレゼントの発送のみに使用し、それ以外の目的 では一切使用いたしません。 お問い合わせ先：日本医事新報社「C 型肝炎」アンケート係 � 03-3292-1556
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