FAX用注文用紙

★　通　信　販　売　注　文　書　★
※ご注文の際受け取った顧客情報を、第三者に流すようなことは絶対いたしません。
発送情報は発送以外に使用いたしません。個人情報は厳守いたします。
※記入漏れのないよう、ご記入下さい。
※送料、代引手数料を合わせた金額を、後程ご連絡致しますのでご確認ください。
お申込み日
年　月　日
ふりがな
お　名　前
〒
住　所
電話番号（日中のご連絡先）
FAX番号
携帯番号
生　年　月　日
年　月　日
お届希望日（○で選択）
月　日（午前ｏｒ午後）　または　最短で発送希望
・　代金引換　（商品お届け時に現金でお支払）
・　前振込み　（入金確認後発送させていただきます。）
＊銀行口座一覧＊
お支払方法（○で選択）
ゆうちょ銀行　記号14690　番号6859621
ゆうちょ銀行（他銀行からお振込の場合）
滋賀銀行　安土支店　普通　094417
店番468　普通　0685962
グリーン近江農業協同組合　八幡東支店　普通　5791600
商　品　名
数　量
金　額
単　価
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
商品合計金額
（こちらの金額に送料・代引手数料等
の金額がプラスされます。)
備考：メモ欄
（有）篠原商店　FAX：０７４８-３３-６４４６　※番号はおかけ間違いのないようご注意下さい。
円

Download Report