平成２９年度指定予定 地域密着型サービス事業者公募要領 海田町圏域 地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護（小規模特養） 平成２７年５月 海田町 1 １ 公募の趣旨 海田町では，介護が必要になった高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けられるように，平成２７年 度～２９年度の第６期介護保険事業計画に基づき，地域密着型サービスの基盤整備を進めています。 本公募は，より質の高い地域密着型サービス指定予定事業者を決定するために行うものです。 事業所整備に伴う建設補助は，県の補助金（基金）を活用して行う予定ですが，県及び本 町の平成２８年度予算の成立前であり，当該県基金の要綱が発出前であることから，補助 金については未定を条件として公募を行います。 あらかじめご了承の上，応募ください。 ２ 公募を行う地域密着型サービスの種類及び日常生活圏域 平成２９年度指定分 日常生活圏域 海田町 サービスの種類 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （小規模特養）１事業所(定員２９人) ※ 整備予定地は海田町内に所在し，海田町民（被保険者）のみが入居又は利用可能（保険給付の対象） となりますので十分ご注意ください。 ※ 法人の代表者及び事業所の管理者は，一定の経験等の条件を満たす者であることが必要です。 ※ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護には，居宅サービス事業所や他の地域密着型サービ ス事業所を併設することができます。ただし，施設全体が地域密着型サービスの趣旨に反して過大なも のとならないように注意してください。 ３ 公募の対象者について ○応募できる方は，次のとおりです。 ・既存の社会福祉法人として認可されており，これまでに介護サービス事業の運営実績があること。 ・開設時において社会福祉法人として認可されることが見込まれる事業者で，これまでに介護サー ビス事業の運営実績があること。 ４ 整備の方針（応募要件） (1) 全室個室・ユニットケア型とすること。（ただし，海田町指定地域密着型サービスの事業の人員， 設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 24 年 12 月 17 日条例第 15 号）第 182 条の規 定により，利用者の処遇上必要と認められる場合は，２人とすることができる。） (2) 安全対策の観点から，法令上の義務の有無を問わず「スプリンクラー設備」「自動火災報知設 備」「火災通報装置」を整備すること。 (3) 施設開設予定地は，各種法令等を遵守し，原則として平成２９年２月上旬までに竣工し，３月３１ 日までに開設できる場所に限る。 (4) 平成２９年４月１日付けで指定予定のため，整備を希望する事業者については，資金計画の策 定にあたり，補助金（基金）の不交付や減額等も念頭に置き，十分対応できる場合に限り応募す 2 ること。 (5) 地域の在宅サービスを提供する中核的なサービス拠点づくりと，多様な交流と支え合いをはぐく む地域コミュニティの拠点としての機能・役割を担うこと。 ５ 地域密着型サービス指定予定事業者の選定方法 (1) 予定事業者の決定方法 ① 予定事業者は，海田町地域密着型サービス事業所選定委員会（以下，選定委員会）において選 定し，海田町地域密着型サービス運営委員会（海田町介護保険事業運営委員会）の意見聴取を経 て，決定します。 ② 選定委員会における審査方法は，書類審査及びプレゼンテーション（ヒアリング）により行いま す。 ③ 予定事業者の応募がない場合及び予定事業者が決定しなかった場合は，再度公募を行う場合 があります。また，審査の結果，予定事業者なしとする場合があります。 ④ 決定した予定事業者において，決定前または決定後に信用を失墜する行為があった場合は，決 定の取り消しを行う場合もあります。 (2) 審査の手順 書類審査では，公募申込書類及び開設提案書類による実施事業の確認や指定基準を満たすか どうか，本事業に対する考え方，理解度及び運営体制等について項目別に点数化し審査します。 また，後日開催する選定委員会の選定会議において，プレゼンテーションを実施します。 その後，海田町地域密着型サービス運営委員会の意見聴取を経て予定事業者を決定します。 (3) 審査結果の通知 審査の結果は，９月下旬頃に個別通知及び町のホームページでお知らせします。 なお，審査結果に対する異議は受け付けませんのでご了承ください。 (4) 予定事業者の公表，選定後の手続き 決定した予定事業者は町のホームページで公表します。予定事業者は，施設の建設等が終了し， 事業開始の準備が整った時点で，指定申請書を提出していただきます。指定申請書の審査及び現 地調査を行い，指定します。 なお，応募された提案内容より劣る内容での指定申請は，受け付けませんのでご了承ください。 ６ 地域密着型サービスの報酬及び基準 介護報酬単位，事業の人員，設備及び運営に関する基準は，厚生労働大臣が定める単位及び海田 町指定地域密着型サービスの事業の人員，設備及び運営に関する基準等を定める条例とします。 ７ 応募手続 応募を希望する事業者の方は次により，公募申込書（(2) 公募申込に関する提出書類一覧参照）及 び開設提案書（(3) 開設提案に関する提出書類一覧参照）を提出してください。 提出書類は，返却しませんのでご了承ください。また，応募に関する費用は応募者の負担とします。 3 (1) 応募期間及び提出場所 応募受付期間 提出及び問合せ先 平成２７年５月２７日（水）から 〒７３６－８６０１ 平成２７年７月１５日（水）まで（期限を厳守のこと） 安芸郡海田町上市１４番１８号 （土曜・日曜は除きます。） 海田町役場 長寿保険課 （１Ｆ４番窓口） 午前９時から午後５時まで 電話：０８２－８２３－９６０９（直通） ※必ず，電話で事前予約の上ご来庁願います。 ＦＡＸ：０８２－８２３－９６２７ (2) 公募申込に関する提出書類一覧 項 目 備 考 ① 公募申込書 所定の様式 ② 定款又は寄付行為 最新のもの ③ 法人登記簿謄本 応募申込日前３か月以内に発行されたもの 様式１ ④ 介護保険法第７８条の２第４項各号，第１１５条の１１第２項各号に該当しないことを 誓約する書面（役員等名簿欄も記入してください。） ⑤ 納税証明書 様 式 様式５ 海田町又は法人の主たる事務所が所在する市町への 滞納がない旨の証明書 ⑥ 事業計画概要書 ①地域密着型サービス事業計画概要書 ②実施予定事業の定員等の計画 ⑦ 代表者・管理者の経歴 ⑧ 事業予定の土地，建物 ・主な職歴（勤務先，職務内容，勤務年月） 様式自由 ・職務に関連する資格等（種類，取得年月，研修の受講等） 資格証等の写し ①土地・建物登記簿謄本写し に関する権利関係が確 ②借地・借家契約書写し 認できる書類 ③借地・借家に関する合意書 ⑨ 過去の指導監督結果 様式２(1)，(2) 当法人の介護保険事業における過去５年間の県市町等から 結果の写し の指導監督状況，指摘事項（ある場合のみ） ※ 公募申込に関する提出書類は，各１部提出してください。（フラットファイル等で綴じてください。） 表紙，背表紙に，「地域密着型サービス事業者公募申込書類」と記載してください。 (3) 開設提案に関する提出書類一覧 項 目 備 考 様 式 ① 開設提案書 所定の様式，（土地・建物に関する権利関係概要） 様式４ ② 理念・基本方針 介護サービス事業を行うにあたっての理念，基本方針 様式自由 ③ 事業スケジュール 開設までの日程表 様式自由 ④ 基本計画図面 事業所予定所在地（周辺の地図も添付），事業規模，平面 様式自由 図(居室，食堂・居間，トイレ，浴室等の内のり面積も記入）等 ⑤ 決算書等 （損益計算書，貸借対照 表等） ⑥ 資金計画書 ①直近２年間の決算書類（財務諸表） 様式自由 ②公的機関からの補助金，融資，寄付等がある場合は 過去２年間の内容と実績 交付金等は見込まないで作成してください 4 様式自由 ⑦ 従事職員関係 （職員採用計画等） ①資格，経験（採用資格，実務経験，資格証・修了証写しを添付） 様式３ ②雇用形態（常勤職員とその他職員について） 又は様式 ③研修体制（採用時，従事後） 自由 ④配置人員（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表） ⑧ 運営に対する考え方 法人の地域密着型サービスの運営に対する考え方 様式６ ※(1)(2)各４００字程度でご記入ください。 ※ 開設提案に関する提出書類は，２部（正本１部，副本１部）提出してください。 ※ 記載内容については，後述の選定の基準を参照してください。 (4) 提出書類の体裁（以下に記す体裁を整えてください。Ａ４版で提出してください。） □ ページを付ける。(背)表紙に，「地域密着型サービス事業者開設提案書類」と記載してください。 □ 全体の目次を付ける。項目ごとに，文字表記のインデックスを付ける。 □ 全体をフラットファイル等で綴る。公募申込書類(1 部)と開設提案書類(2 部)とは別冊にする。 文字表記のインデックスは別紙に付ける 左側で綴じる 提 右肩に項目名 案 「地域密着型サービス 書 事業者開設提案書類」 正・副本 理 【定款】 念 ページの標記 -1- 決 算 書 5 ８ 選定の基準 大区分 理念・姿勢 小 区 分 ○応募の動機 本事業公募に応募した理由 〇法人の財務状況 経営基盤の安定性 法 人 の 運 営 状 況 〇運営資金の確保 （当事業に関 資金計画についての方策（施設整備資金計画及び長期収支計画） す る こ と ） 〇事業実績 運営実績及び介護保険事業における過去５年間の指導状況（県及び市町） ○事業所の立地条件 社会福祉法人として，また地域福祉拠点としての地域に対する貢献及び地域包括ケア システムを確立するための事業実施に対する考え方 ○開設までのスケジュール及び開設時期：整備計画の適切性 施 設 整 備 ○施設内容等：バリアフリー，消防設備等 〇施設の適正配置：同種の他事業所との位置関係等 〇その他：町民や家族が交流しやすい場所の確保 ○サービスの質を向上させるための目標，方策 ○個人情報の管理に対する考え方 〇身体拘束防止やプライバシー保護等の権利擁護に対する考え方 サ ー ビ ス 〇自立支援，自己実現等に対する具体的な取組手法 利 用 体 制 〇利用者負担：食費・居住費・日常生活費の設定等 〇入所に関する適正な運営 〇運営推進会議の活用方法 〇家族等との交流，支援 従 事 職 員 ○職員の配置，職員の確保の方針，有資格者の配置，経験年数 関 係 ○職員の資質向上のための取組み 〇地域福祉拠点としての地域に対する貢献 〇地域包括ケアシステムを確立するための事業実施 地 域 と の 〇社会福祉法人施設としての人材育成 連 携 〇居宅介護支援事業所，地域包括支援センター等との連携 〇運営推進会議等の適切な活用 〇町が実施する高齢者福祉事業等への協力 町との連携 〇災害発生時の協力 6 ９ 応募に際しての留意事項 （１） 応募内容の具体性 応募にあたっては，具体的な内容のものを提出してください。例えば，事業の意思はあるが，土地 の確保の見通しがたたない等の具体性のないものでは選定の対象となりませんので，ご注意くださ い。 （２） 基準の遵守 応募にあたっては，「海田町指定地域密着型サービスの事業の人員，設備及び運営に関する基 準等を定める条例」等を遵守し，基準に適合した内容により応募してください。 （３） 応募の辞退 応募受付後に辞退する場合は，辞退届を提出してください。 （４） 選定後の手続き 選定により指定予定事業者となった事業者については，施設の建設等が終了後，改めて事業所 の指定申請を行っていただきます。その際に指定基準を満たさない場合には，指定をしないことがあ ります。 また，法人の代表者及び事業所の管理者，計画作成担当者は，事業所の指定を受ける前に，厚 生労働大臣が定める研修を修了していることが必要となります。 （５） 補助金（基金）について 現在，国及び県と協議はしておりますが，補助金等の活用は未定であり，特に平成２７年度実施分 に関しては，予算計上を行う予定はありません。平成２９年度指定予定のため，開設提案書に添付す る資金計画書は，補助金を見込まないで作成してください。 整備を希望する事業者については，資金計画の策定にあたり，補助金の不交付や減額等も念頭 に置き，十分対応できる場合に限り応募するようにお願いします。 （６） 地域への説明 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は，設置が義務付けられる運営推進会議のメン バーに地域住民の代表者が含まれることもあり，地域との連携・交流が特に重要です。 このため，開設にあたっては，地元への説明を行い，理解が得られていることが必要です。 また，地域包括ケアシステム確立のため，生活支援サービスの協議体の設置や，認知症総合事 業実施に向け，認知症カフェの実施，地域福祉の拠点としての役割が特別養護老人ホームには求め られています（第１０４回社保審―介護給付費分科会：平成２６年７月２３日開催参考）。 ２９名の入所者に対する適切な介護やケアに限定されず，地域における他の重度要介護者やそ の家族に配慮し，住み慣れた海田町で長く生活できる生活を営めるよう支援を行う仕組みつくりが必 要です。 （７） 問い合わせについて ご不明な点等は，原則としてＦＡＸ（別紙様式質問票）でお問い合わせください。折り返し回答させ ていただくとともに，応募予定事業者の方にお知らせします。（ＦＡＸ082-823-9627） （８） 提出書類の様式について 提出書類の様式（ワード・エクセル）を希望の応募予定事業者は，次のＥメールアドレスへご請求 ください。 （Ｅメール ｃｈｏｕｊｕ＠ｔｏｗｎ．ｋａｉｔａ．ｌｇ．ｊｐ） 7 10 公募スケジュール 平成２７年５月１日（金） 公募説明会の発表（広報かいたに掲載） ↓ 平成２７年５月２５日（月） ↓ ↓ 平成２７年５月２７日（水） 公募説明会の実施 公募の概要・要領公表（町のホームページに掲載） 公募要領配付開始 応募期間開始 ↓ 平成２７年７月１５日（水） 応募受付終了 書類審査開始 ↓ 平成２７年８月中旬及び下旬 ↓ 平成２７年９月中旬頃 ↓ 地域密着型サービス選定委員会開催（事業者選定）２回 （事業者によるプレゼンテーションの実施及び書類審査） 地域密着型サービス運営委員会開催 （事業者決定） ↓ 平成２７年９月下旬頃～ 審査結果通知（事業者へ個別通知予定） ↓ 事業予定者発表（町のホームページに掲載） ↓ 事業予定者による開設準備期間（指定申請手続きを含む） ↓ 平成２９年４月 1 日 事業所指定後サービス提供開始 8 9 【様式１】 平成 年 月 日 海 田 町 長 様 所 在 地 法 人 名 代 表 者 ㊞ 平成２９年度指定予定 地域密着型サービス事業者公募申込書 このことについて，下記提出書類を添えて応募します。 記 １ 応募する日常生活圏域及び地域密着型サービス 日常生活圏域名 海田町 地域密着型サービス名 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 利用定員予定数 有 ２ 補助金（基金）活用希望の有無（どちらかに○） ・ 無 ３ 提出書類 （各１部） （１） 定款又は寄付行為 （２） 法人登記簿謄本 （３） 介護保険法第７８条の２第４項各号及び第１１５条の１１第２項各号の規定に該当しない旨 の誓約書・役員名簿 （４） 納税証明書 （５） 地域密着型サービス事業計画概要書，実施予定事業の定員等の計画 （６） 代表者・管理者の経歴 （７） 事業所予定地の土地，建物に関する権利関係が確認できる書類 （８） 介護保険事業における過去５年間の県及び市町からの指導監督結果（写し） ４ 担当者連絡先 法 人 名 担 当 者 名 〒 連 住 所 絡 先 Ｔ Ｅ Ｌ （ ） Ｆ Ａ Ｘ （ ） 10 11 【様式２(1)】 地域密着型サービス事業計画概要書 法 人 名 法 法 人 所 在 地 人 現 在 の 法 人 □社会福祉法人 □医療法人 □株式会社 □その他( 種 種 別 別 社会福祉法人以外は 平成 年 ) 月 日認可予定 ■地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 事業所名（仮称） 〒 事 業 予 定 地 の 状 況 海田町 事 業 予 定 地 交通の便： 周辺状況： 土砂災害危険箇所，土砂災害警戒区域に所在して □いない 敷 地 面 積 ㎡ 用 途 地 域 建 ぺ い 率 ％ 容 積 率 年） 抵 当 権 土 地 権 利 □所有 □賃借（ 定 期 借 地 権 □あり（ 年） 建 築 面 積 構 建 物 等 火 性 □耐火構造 □準耐火構造 年） 併 設 施 設 □あり（ 整 備 内 容 □法人が新築 □法人が改修 要 利用者に配慮し ㎡ 階建ての 抵 当 権 □あり □なし □オーナーが新築 □オーナーが改修 等 年 月 日 竣 工 予 定 平成 開 設 予 定 平成 年 月 日 説明会予定 平 成 分 事業費（千円） 年 月 年 財源内訳（千円） 借入金 建 築 ・ 設 備 用 地 取 得 建 物 取 得 運 転 資 金 合 階部分） □その他 着 工 予 定 平成 区 事 業 費 及 び 財 源 備 □なし ） □なし 概 設 □あり □なし ）造り（ 建 物 権 利 □所有 □賃借（ た ％ ㎡ 延 床 面 積 造 （ 耐 □いる 計 12 補助金 自己負担 日 月 【様式２（２）】 実施予定事業の定員等の計画（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 入 居 者 数 短期入所利用者数 （推定数を記入） 人 （併設型の場合） 従業者の職種・員数 医 専従 地域密着型介護老 人福祉施設及び短 期入所生活介護従 事人数 常 師 生活相談員 ＊兼 務 専従 ＊兼 務 人 (推定数を記入) 介護職員 専従 ＊兼 務 看護職員 専従 ＊兼 務 勤 （人） 非常勤 （人） 常勤換算後の人数（人） 栄養士 専従 地域密着型介護老 人福祉施設及び短 期入所生活介護従 事人数 常 機能訓練 介護支援 指導員 専門員 専従 ＊兼 務 ＊兼 務 専従 ＊兼 務 栄養士を配置しな い場合の措置 勤 （人） 非常勤 （人） 常勤換算後の人数（人） 夜間及び深夜帯の体制 管理者 専従（人） 同一敷地内の他の事業所等 事業所名： の職務に従事する者（人） 本体施設の職務に従事する 者（人） 「＊兼務」欄は，短期入所生活介護以外の職務との兼務を行う職員について記載してください。 13 【様式３】 施設における定員・従業者等の配置計画 １ユニットの定員 ユニット数 人 ユニット 全居室数 入所定員 室 従業者の職種・員数 施設長 人 専従 兼務 常勤 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 常勤 人 人 非常勤 人 人 医師 生活相談員 介護職員 看護師及び准看護師 栄養士 機能訓練指導員 介護支援専門員 調理員 事務員 合計（人） 項 介護保険の利 居住費 用者１割負担 食費 を除く利用者 負担 その他（ 目 費 用 額 円／月 円／月 ） 円／月 14 15 【様式４】 平成 年 月 日 開 設 提 案 書 所在地 法人名 代表者 このことについて，下記書類を添えて提出します。 記 提出書類 （各２部 ： 正本１部，副本１部） 項 目 チェック欄 項 目 （添付書類に○印） チェック欄 （添付書類に○印） （１）開設提案書 （５）決算書等 （２）理念・基本方針 （６）資金計画書 （３）事業スケジュール （７）従事職員関係 （４）基本計画図面 （８）運営に対する考え方 法人の沿革（法人の設立から今日まで，簡潔に記入してください。※別紙でも可。） 年 月 内 16 容 17 【様式５】 介護保険法第７８条の２第４項各号及び第１１５条の１１第２項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 平成 年 月 日 海 田 町 長 様 所在地 申請者 名 称 代表者名 住 所 印 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記 【介護保険法第７８条の２第４項】 一 申請者が法人でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第七十八条の四第一項の厚生労働省 令で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型 サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。 三 申請者が，第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び 運営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められる とき。 四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって，その所在地の市町村長の同意 を得ていないとき。 五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 六 申請者が，第七十八条の九（第二号から第五号までを除く。 ）の規定により指定を取り消され，その 取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。 七 申請者が，第七十八条の九（第二号から第五号までを除く。 ）の規定による指定の取消しの処分に係 る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを 決定する日までの間に第七十八条の五 の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止につ いて相当の理由がある者を除く。 ）又は第七十八条の七 の規定による指定の辞退をした者（当該指定 の辞退について相当の理由がある者を除く。）で，当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経 過しないものであるとき。 八 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であ るとき。 九 申請者の役員等のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。 イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第五号又は前号に該当する者 ハ 第七十八条の九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消された法人において， 当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日前六十日以内にその役 員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの ニ 第七号 に規定する期間内に第七十八条の五 の規定による事業の廃止の届出をした法人（当該事 業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）又は第七十八条の七 の規定による指定の辞退を した法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）において，同号 の通知の日前 六十日以内にその役員等であった者で当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しない もの 【介護保険法第１１５条の１１第２項】 一 申請者が法人でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第百十五条の十三第一項の厚生労働 省令で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着 型介護予防サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。 三 申請者が，第百十五条の十三第二項又は第四項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに係る 介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準又は指定地域密着型介護予防サービスの事業の設 備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型介護予防サービス事業の運営をすることができな 18 いと認められるとき。 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって，その所在地の市町村長の同意 を得ていないとき。 五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 六 申請者が，第百十五条の十七（第二号から第五号までを除く。 ）の規定により指定を取り消され，そ の取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。 七 申請者が，第百十五条の十七（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に 係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないこと を決定する日までの間に第百十五条の十四 の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止 について相当の理由がある者を除く。）で，当該届出の日から起算して五年を経過しないものであると き。 八 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であ るとき。 九 申請者の役員等のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。 イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第五号又は前号に該当する者 ハ 第百十五条の十七（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消された法人におい て，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日前六十日以内にその 役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの ニ 第七号 に規定する期間内に第百十五条の十四 の規定による事業の廃止の届出をした法人（当該 事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。 ）において，同号 の通知の日前六十日以内にそ の役員等であった者で当該届出の日から起算して五年を経過しないもの 四 役員等名簿 （ふりがな） 氏 名 生 年 月 日 役職名・呼称 住 所 TEL 備考 当該法人の役員（業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談 役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員， 取締役，執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。 ）及 び事業所を管理する者について記入してください。 19 【様式６】 法人の地域密着型サービスの運営に対する考え方 日常生活圏域 実施予定事業 （１）サービス利用体制について（４００字程度でご記入ください。） 20 （２）地域及び町との連携について（４００字程度でご記入ください。） 21 平成２９年度指定予定 地域密着型サービス事業者公募質問票 海田町 福祉保健部 長寿保険課 行 （ＦＡＸ082-823-9627） 事 業 者 名 連 絡 先 電話番号 担 当 者 名 回 答 先 （FAX 番号） 質 問 内 容 回 答 22 【辞退届】 平成２７年 海 田 町 長 月 日 様 所在地 法人名 代表者 辞 退 ㊞ 届 平成２９年度指定予定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の応募を次の 理由により辞退します。 （辞退理由） 23 【別紙】 事業者の選定方法等について １ 事業者の選定方法等について 事前に提出いただいた資料と当日の説明（プレゼンテーション）の内容による採点を行 います。 公募期間終了後に開催する地域密着型サービス事業所選定委員会の選定会議にお いて，１事業者当たり１５分以内で，提出された提案書類の内容について説明をしていた だきます。 説明終了後，委員からの質疑に対して，回答をしていただきます。 ２ 選定結果 選定結果は，後日，各事業者へ個別通知を行うとともに，町のホームページへも掲載し ます。 ３ その他 プレゼンテーションをしていただく選定委員会の日程，及びプレゼンテーションの方法等 については，別途，応募事業者に通知させていただきます。 24 提出及び問合せ先 〒７３６－８６０１ 安芸郡海田町上市１４番１８号 海田町役場 福祉保健部 長寿保険課 （１Ｆ４番窓口） 電話：０８２－８２３－９６０９（直通） ＦＡＸ：０８２－８２３－９６２７ 25
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