平成 年 月 日 証明書類交付願 中山学園 高等学校 ふ 校長 三雲 葉子 様 り が 氏 下記のとおり交付下さるようお願いします。 生 な 名 年 月 日 昭和 平成 年 月 日生 〒 － 現住所 ＴＥＬ： 卒 業 昭和 退 学 平成 年 月 明 提出日 書 類 手数料 数量 １通に付 調 科 高等課程 ※進学・就職等の場合 [提出先] 証 （ ） 査 手数料 小計 書 ５００円 通 円 卒 業 証 明 書 ３００円 通 円 成 績 証 明 書 ５００円 通 円 合 計 月 日 円 これより下は、学校側記入欄 （申込者控え） 交付予定日； 月 日 領 収 証 発 行 日； 月 日 受付担当者 作成担当者 交付担当者 月 日 月 日 月 日 印 印 印 様 領収 印 証明書類発行手数料として 円を領収しました。
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