個 人 情 報 開 示 請 求 書 年 株式会社ニッセン 月 日 殿 氏 名 法定代理人が法人の場合にあっ ては、法人の名称及び代表者の氏 名 住 印 （〒 所 － ） 法定代理人が法人の場合にあっ ては、主たる事務所の所在地 電 話 番 号 － － 個人情報保護法第 25 条の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。 開示請求に係る個 人情報を特定する ために必要な事項 求める開示の項目 ※右記の項目で必要箇 所に☑をして下さい（複 数可） ※その他項目ご希望の 方は詳細をご記入下さ い。 □ご氏名、ご住所等の個人基本情報 □会員番号 □登録年月 □個人情報訂正情報 □ご購入履歴（申請受理日より 3年6か月前迄のご購入履歴） □ご入金履歴（申請受理日より 3年6か月前迄のご購入履歴） □当社買物券発券履歴（申請受理日より 3年6か月前迄の発券履歴） □当社買物券使用履歴（申請受理日より 3年6か月前迄の使用履歴） □その他（開示請求内容の詳細を()内にご記入下さい） ( ) 本人の氏名 法定代理人が開示 請求をする場合の 本人の状況 本人の状況 □未成年者（生年月日 □成年被後見人 （〒 － 年 月 日生） ） 本人の住所 （注） １ （電話番号 － 同封の【個人情報開示請求に対するご案内状】をご確認下さい。 以下はご記入不要です。 本 人 確 認 書 類 □運転免許証 □旅券 □その他（ 法定代理人の資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ － ） ） ）
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