登録フォーム IIJ IPv6 FiberAccess/Fサービス タイプPPPoE編 「IIJサービス契約申込書」 と併せてご提出ください。 注意事項 ご記入漏れがあるとサービスのご利用開始時期が遅れる場合があります。 本書面を送付する前に内容を改めてご確認ください。 最初にご記入ください。 ご契約者名 （法人の場合は法人名をご記入ください） ご記入者名 TEL - - - ● お申し込みに必要な書類がお手元にない場合 IIJインフォメーションセンターまでお問い合わせください。 ● お申し込みに関するお問い合わせ IIJインフォメーションセンター（受付時間 9：30〜17：30 土日祝日除く） TEL：03-5205-4466 FAX：03-5205-4460 E-mail：[email protected] 1/4 IIJ-FAF6001DA-1304CP-00001OM Aご利用になる回線 注意 ・NTTのフレッツサービスのご利用を開始した後、あるいは開通する日の確定後に本サービスをお申し込みください。 ・開通したフレッツ 光ネクスト回線のタイプと、お申し込みになるIIJ IPv6 FiberAccess/Fサービス タイプPPPoEの回線種別が一致してい ることをご確認ください。 ● NTTのフレッツサービスについてご回答ください。 □ 既に申し込んでいる、または利用している □ IIJ経由で回線を手配する➡ IIJ回線マネージメント/Fサービスの申込書と拠点情報シートをIIJインフォメーションセンターまでご請求ください。 □ お客様ご自身で回線を手配する➡ 開通可否及び開通日をNTTと調整し、確定後に本サービスをお申し込みください。 ◦確定した開通日：20 年 月 日 ●フレッツ 光 ネクストのタイプをご指定ください。 □ ビジネスタイプ □ ファミリー／マンションタイプ（ハイスピードタイプ含む） B 回線終端装置の設置場所 ● 回線終端装置が設置されている場所、またはご利用のNTTフレッツサービス回線の電話番号をご記入ください。不明の場合は空欄で結 構です。ビル名、フロア数もご記入ください。 〒 − 住所 ビル名 フロア フリガナ 組織名 フリガナ TEL 部署名 − － C IPアドレスの割当申請 ● 以下の内容をご確認、ご了承の上、IPアドレスの割り当てを申請する場合は下記の項目をチェックしてください。 □ 下記を了承の上、IPアドレス （IPｖ6アドレス） の割り当てを申請します。 1 弊社はIPアドレスの割り当て管理業務を行うにあたり、次ページ以 4 IPアドレスの割り当て申請にかかる費用として、弊社よりお客様に 降にご記入いただいた情報の全部または一部を一般社団法人日 10,000円をご請求します。なお、サービスの初期費用は、別途か 本ネットワークインフォメーションセンター （JPNIC） へ提供します。 かります。 2 JPNICは、前項により提供を受けた情報を、 「JPNICのIPアドレス 5 ご契約者と実際のIPアドレスの利用組織が異なる場合は、IPアド 割り当て管理業務における情報の取り扱い等に関する規則」に レス利用組織から上記内容について事前に同意をいただいた上 則って取り扱い、また、同規則に記載の利用目的の範囲内で使 でお申し込みください。 用します。 3 弊社からJPNICへ提供された情報の全部または一部は、一般に 公開されているJPNICのデータベースに登録されます。当該デー タベースに登録される情報、WHOISで公開される情報は、JPNIC の「公開・開示対象情報一覧」に定められています。 登録フォーム / IIJ IPv6 FiberAccess/Fサービス タイプPPPoE編 2/4 IIJ-FAF6001DA-1304CP-00001OM 記入必須項目 を確認 ①②③にチェックを入れた場合..............ご 担当者名・記入欄の “英語表記” とある部分すべて・TEL・E-mail・JPNICハンドルまたはグループハンドル （お持ちの場合） ④にチェックを入れた場合...................... 部署名・役職名・FAX以外のすべての項目とそれらの英語表記、JPNICハンドルまたはグループハンドル （お持ちの場合） ● 今回割り当てられるIPアドレスを実際に利用する組織についてご記入ください。 ご記入いただいた内容は、一般に公開されているJPNICのデータベースに登録されます。 日本語表記 〒 − 住所 英語表記 フリガナ 日本語 英語表記 表記 組織名 ● ネットワーク名を12文字以内でご記入ください。 使用できる文字は、英大文字、数字及び " - （ハイ " フン） のみです。既に登録されている他のネットワークの名称と重複しても構いません。 ◦ネットワーク名： ● IPアドレスの管理者連絡窓口として、IPアドレスの利用組織を代表してネットワークに責任を持つ方、またはその担当者と連絡が取れる 方の情報をご記入ください。部署やグループ単位で登録することもできます。 ご記入いただいた内容は、一般に公開されているJPNICのデータベースに登録されます。 下の①～④から該当の項目をチェックした後、ページ上部の「記入必須項目を確認」をご参照の上、記入欄の所定の項目をご記入ください。 □ ①既存の運用管理担当者（ご担当者名： マスター ID：SA ） と同じ （ご担当者名： □ ②IIJサービス契約申込書で指定するサービスグループの運用管理担当者 □ ③IIJサービス契約申込書で指定するサービスの運用管理担当者（ご担当者名： ） と同じ ） と同じ □ ④新たに設定する （下に記入） 英語表記 フリガナ お名前または グループ名 日本語表記 〒 − 住所 英語表記 フリガナ 日本語 表記 英語表記 組織名 フリガナ フリガナ 日本語 表記 日本語 表記 TEL − － FAX − － 登録フォーム / IIJ IPv6 FiberAccess/Fサービス タイプPPPoE編 英語表記 役職名 英語表記 部署名 JPNICハンドル E-mail グループハンドル 3/4 IIJ-FAF6001DA-1304CP-00001OM 記入必須項目 を確認 ①②③にチェックを入れた場合..............ご 担当者名・記入欄の “英語表記” とある部分すべて・TEL・E-mail・JPNICハンドルまたはグループハンドル （お持ちの場合） ④にチェックを入れた場合...................... 部署名・役職名・FAX以外のすべての項目とそれらの英語表記、JPNICハンドルまたはグループハンドル （お持ちの場合） ● IPアドレスの技術連絡担当者をご指定ください。部署やグループ単位で登録することもできます。 ご記入いただいた内容は一般に公開されているJPNICのデータベースに登録されます。 下の①～④から該当の項目をチェックした後、ページ上部の「記入必須項目を確認」をご参照の上、記入欄の所定の項目をご記入ください。 □ ①既存の運用管理担当者（ご担当者名： マスター ID：SA ） と同じ （ご担当者名： □ ②IIJサービス契約申込書で指定するサービスグループの運用管理担当者 □ ③IIJサービス契約申込書で指定するサービスの運用管理担当者（ご担当者名： ） と同じ ） と同じ □ ④新たに設定する （下に記入） 英語表記 フリガナ お名前または グループ名 日本語表記 〒 − 住所 英語表記 フリガナ 日本語 表記 英語表記 組織名 フリガナ フリガナ 日本語 表記 日本語 表記 TEL − － FAX − － 登録フォーム / IIJ IPv6 FiberAccess/Fサービス タイプPPPoE編 英語表記 役職名 英語表記 部署名 JPNICハンドル E-mail グループハンドル 4/4 IIJ-FAF6001DA-1304CP-00001OM
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