PDF版 - 苫前町

(別記様式第１号）
寄
附
申
込
書
一金
円也
上記のとおり、苫前町ふるさと応援寄附条例に基づき苫前町に対して寄附したいので、
申込みします。
平成
苫
前
町
長
年
月
日
様
郵便番号
住
所
氏
名
電
話
F A X
E-mail
上記寄附金の使途の指定内訳
事業の種類
暮らしの安心を支える医療と保健・福祉などの推進に関する事業
安全・安心で良質な農水産物の安定供給に関する事業
体験・滞在型の観光地づくりに関する事業
次世代を担う子供たちの育成に関する事業
町有施設の維持運営に関する事業
まちづくりに関する事業
その他目的達成のために町長が必要と認める事業
特記事項
寄
附
金
額
円
円
円
円
円
円
円
＊上記の寄附金額欄に記入がない場合は、使途の指定がなかったものとして取扱い、いずれかの事業
に充当させて頂きます。また、何か御要望等がありましたら、特記事項欄に記入してください。
お礼品について
お礼品の希望について伺います
（右の欄のどちらかに、○をつけてください）
希望する・希望しない
希望される方は、別紙のお礼品の番号を記載してく
ださい ※例Ａ－１など
発送希望される月や時間指定を記載してください
※例：○月中旬の午後発送希望など
本町のふるさと応援寄附金の情報は
どちらから入手されましたか？
(該当するものに○をつけてください )
苫前町ホームページ・返礼品チラシ
ふるさとチョイス・わが街ふるさと納税
その他(
)
〔備考〕
個人の方へ
団体の方へ
寄附された方の情報公開について
氏名、住所、寄附額、使途指定等の情報公開について、
可・否
可否を伺います。
（右の欄のどちらかに、○をつけてください）
寄附をされた団体につきましては、名称、団体所在地、代表者氏名、
寄附金額、使途指定等の情報を公表させていただきます。
別紙１
苫前町ふるさと応援寄附金お礼品
番号
寄附金額
品
A-1
10,000円～
苫前産ミニトマト「愛果」(ばら2kg)
A-2
10,000円～
苫前産ななつぼし(5kg)
A-3
10,000円～
スイートコーン(バイカラー 15本)
A-4
10,000円～
大川特製味付ジンギスカン(700g)
通
年
A-5
10,000円～
大川特製激辛ホルモン(700g)
通
年
A-6
10,000円～
ミニトマトそのまんまのジュース(1,000ml)
通
年
A-7
10,000円～
トバチップ(500g)・ボイルホタテ(300g)セット
通
年
A-8
10,000円～
通
年
A-9
10,000円～
通
年
A-10
10,000円～
通
年
A-11
10,000円～
冷凍若しくは生甘エビかボタンエビ(約1kg)
通
年
A-12
10,000円～
酢いか(1kg)
通
年
Ｂ-1
50,000円～
苫前産メロン(4玉)・南瓜セット(4玉)
Ｂ-2
50,000円～
苫前産ななつぼし(10kg)・苫前潮風うどん(10
束)セット
通
年
Ｂ-3
50,000円～
大川特製味付ジンギスカン(700g×5ヶ)セット
通
年
Ｂ-4
50,000円～
大川特製激辛ホルモン(700g×4ヶ)セット
通
年
Ｂ-5
50,000円～
通
年
Ｂ-6
50,000円～
通
年
Ｂ-7
50,000円～
通
年
Ｂ-8
50,000円～
通
年
Ｂ-9
50,000円～
通
年
通
年
通
年
Ｂ-10 50,000円～
Ｂ-11 50,000円～
名
味付け数の子かつお味(500g)・風車漬(200g)
セット
甘エビ塩辛(80g)・最中入りお吸い物(5個入)セ
ット
はっかくトクさんセット(はっかくトクさんシ
リーズ3品と加工品2品セット)
大川セットＡ(大川特製味付ジンギスカン・大
川特製激辛ホルモン(700g×各2ヶ)のセット)
ミニトマトそのまんまのジュース(1,000ml×4
本)セット
ミニトマトそのまんまのジュース
(180ml×10本×2箱)セット
塩数の子・風車漬・トバチップ(各500g)セット
味付け数の子(かつお・明太子各250g)
・トバチップ(500g)・身欠きニシン(1kg)セット
いくら醤油漬(500g)・味付け数の子(かつお
・明太子各250g)セット
北るもい漁協苫前セットA(甘エビ、ホタテ玉冷、
はっかくトクさんシリーズのセット)
発送可能時期
6月下旬～10月下旬
通
年
7月中旬～8月下旬
7月上旬～10月下旬
Ｂ-12 50,000円～
生若しくは冷凍甘エビかボタンエビ(約2～4kg)
通
年
Ｂ-13 50,000円～
煮蛸(頭5kg)・酢いか(1kg)セット
通
年
Ｂ-14 50,000円～
煮蛸(頭足各2kg)・酢蛸(1kg)・酢いか(1kg)
セット
通
年
別紙２
番号
寄附金額
Ｃ-1
100,000円～
Ｃ-2
100,000円～
Ｃ-3
100,000円～
Ｃ-4
100,000円～
Ｃ-5
100,000円～
Ｃ-6
100,000円～
Ｃ-7
100,000円～
Ｃ-8
100,000円～
Ｃ-9
100,000円～
Ｃ-10
100,000円～
Ｃ-11
100,000円～
Ｃ-12
100,000円～
品
目
発送可能時期
苫前産メロン(2玉)・苫前産ななつぼし(10kg)
7月上旬～10月下旬
・苫前潮風うどん(10束)セット
苫前産ななつぼし(30kg)・苫前産メロン(2玉)セ
通
年
ット
大川セットＢ(大川特製味付ジンギスカン・大川
通
年
特製激辛ホルモン(700g×3ヶ)のセット)
大川特製味付ジンギスカン(700g×7ヶ)セット
通
年
大川特製激辛ホルモン(700g×6ヶ)セット
ミニトマトそのまんまのジュース(1,000ml×6
本)セット
丸や岡田商店特産品セットＡ(数の子・いくら醤
油漬・トバチップ・松前漬のセット)
丸や岡田商店特産品セットＢ
(いくら醤油漬・風車漬・松前漬・甘エビ塩辛・
お吸い物・北の銀輪のセット)
北るもい漁協苫前セットＢ
(冷凍若しくは生甘エビ2～3kg・ほたて玉冷・そ
の他加工品数品のセット)
冷凍もしくは生甘エビとボタンエビのセット
(約3～5kg)
星野水産酢蛸セット
(酢蛸3kg・煮蛸2kg・酢いか1kgのセット)
星野水産煮蛸セット
(煮蛸5kg・酢蛸1kg・酢いか1kgのセット)
通
年
通
年
通
年
通
年
通
年
通
年
通
年
通
年

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