様式第１号（第２条関係）寄附申込書年月日（宛先）鶴ヶ島市長氏名（法人又は団体にあっては、法人名又は団体名及び代表者の氏名）住所〒電話番号電子メールアドレス次のとおり鶴ヶ島市寄附によるまちづくり条例に基づく寄附をしたいので、申し込みます。円１寄附金額（総額）２上記寄附金の使途の指定（内訳）事業の種類寄附金額未来を担う子どもたちを応援する事業円地域で支え合う健康・福祉のまちづくりのための事業円身近な緑の保全と地球温暖化防止のための事業円文化・芸術活動を振興するための事業円活力に満ちたまちづくりのための事業円注意 (1) 上記の寄附金額も必ず御記入ください。 (2) 記入がない場合は、条例に基づき市長が指定を行うことになります。３寄附金の支払方法（１つ○をつけてください。）現金クレジットカード納付書交通系ＩＣカード口座振込４情報の公表に関する同意氏名、住所（市町村名まで）、寄附金額及び使途の指定の情報を公表することに同意しますか。どちらかに、○をつけてください。同意します同意しません ※ 法人及び団体の場合は、上記の情報を公表させていただきます。５メッセージ（御自由にお書きください。）【記念品目注文一覧】寄附額記念品番号黒の輝き®（篠山産丹波黒豆煮豆）セット（３パック入り） 5,000 円 A01 A02 A05 A06 B01 B02 十四豚ハム・ソーセージセット B03 プレミアム冷凍餃子(サイボクハム×ぎょうざの満洲) B04 彩の国黒豚みそ漬けセット B05 彩の国黒豚しゃぶしゃぶセット B07 黒の輝き®（篠山産丹波黒豆煮豆）セット（６パック入り） B08 B09 いつもの黒豆エキス®（黒豆ポリフェノール飲料）セット B10 茶農家直送の狭山茶スウィーツ詰合せ B11 茶農家直送の狭山茶と狭山茶スウィーツ詰合せ B12 狭山茶一服セット≪狭山抹茶「五家宝」と狭山茶葛餅詰合せ≫ B13 特選狭山茶セット B14 狭山茶極みセット B15 鶴ヶ島銘菓＆季節のお菓子セット B16 チーズとチョコのお菓子＆ダックワーズ B17 天使の林檎バームクーヘンギフト B18 天使の林檎おすすめギフト B20 つるがしま最中折 B21 つるがしま銘菓撰折 B22 つるがしま特選煎りたてピーナッツセット B23 鶴ヶ島龍神ビール・グラスセット B24 鶴九皐(鶴ヶ島スパークリング清酒)・グラスセット B25 自家焙煎ブレンドベストセレクト B26 自家焙煎スペシャルセレクト B27 Ｎゲージ[東北本線 455 系グリーンライナー展示セット] B28 つるゴンタオルセット 10,000 円 C01 20,000 円記念品名注文品数狭山茶一服セット≪狭山茶葛餅詰合せ≫ 鶴ヶ島高倉産そば使用そば焼酎「秋桜」自家焙煎ブレンドリミテッドエディション十四豚・養命酒製造特選セット黒豆ポリフェノール高濃度微顆粒クロマゲン 600 セット「黒の輝き®」篠山産丹波黒豆の煮豆と黒豆ポリフェノール飲料「いつもの黒豆エキス®」セット C02 鶴九皐(鶴ヶ島スパークリング清酒)・小説「鶴ヶ島コンビニ戦記」出版記念限定セット C03 鶴ヶ島龍神ビール 24 本セット C04 Ｎゲージ[北海道キハ 201 系展示セット] D01 十四豚・養命酒製造贅沢セット D02 Ｎゲージ[感謝キャンペーン期間・数量限定 0 系新幹線オリジナル運転セット] S02 N ゲージ[数量限定特製ジオラマ（スイスアルプス仕様]※工場見学の特典付き！ 30,000 円 300,000 円平成 27 年 2 月 28 日現在