平成２８年度「地域住民のためのコンサート」申込書 平成 27 年 月 公益財団法人 三井住友海上文化財団 理事長 井口 武雄 殿 都道府県知事又は都道府県教育長 ［推薦者］ ㊞ 申込者 フリガナ 市町村名 フリガナ 代表者役職、氏名 フリガナ 担当責任者 （部課名、役職、氏名） 連絡先 〒 TEL. 個人 E-mail. 組織 E-mail. FAX. ※指定管理者が実質的な主催業務を担当する場合には、下記もご記入ください。 フリガナ 指定管理者名 代表者役職、氏名 フリガナ 担当責任者 （部課名、役職、氏名） 〒 連絡先 TEL. 個人 E-mail. 組織 E-mail. FAX. 演奏会場（公立文化ホール等） フリガナ （ 名称 開館年 ： 昭和 ・ 平成 所在地 年 〒 TEL. 反響板の有無 席） FAX. 有 → 常設 ・ 仮設 無 → 反響板として代用可能なもの（ メーカー 機種（サイズ） ） 購入年 所有ピアノ ※反響板を設置している舞台や客席の写真及びホールパンフレット等の資料を必ず添付してください。 使用頻度（年〇回、月〇回 等） 日 希望プログラム・開催日 第 1 希望 プログラム 第 2 希望 第 3 希望 開催日 平成 28 年 4 月 1 日～ 平成 29 年 3 月 31 日 第 1 希望 平成 年 月 日（ ） 開演 ： 午後 時 分 第 2 希望 平成 年 月 日（ ） 開演 ： 午後 時 分 第 3 希望 平成 年 月 日（ ） 開演 ： 午後 時 分 第 4 希望 平成 年 月 日（ ） 開演 ： 午後 時 分 第 5 希望 平成 年 月 日（ ） 開演 ： 午後 時 分 上記以外の日程調整 可 ・ 不可 ※プログラムについては「平成 28 年度プログラムリスト」をご参照ください。なお、一つのプログラムで複数の内容（A～C）が ある場合は、必ずいずれかをご選択ください。 希望理由 開催を希望する理由 集客目標 席／キャパ 席 主な客層 ： 広報活動の方法 （チラシ、ポスター、新聞、 広報紙、HP、SNS、学校 への案内等具体的に） 地域の現状 人口 学校数 人 小学校 飛行機 東京から会場までの 交通機関 鉄道 車 校 羽田空港～（ 東京駅～（ （ うちクラシック公演数 校 高等学校 ）空港／空港から車で（ ）線（ 時間 ）駅／駅から車で（ ）高速道（ 平成 25 年度 自主事業開催数 中学校 ）IC より（ 平成 26 年度 時間 校 分） 時間 分） 分） 平成 27 年度（予定含む） 回 回 回 回 回 回 主な自主事業の 開催実績 （内容、集客、客層 等） 都道府県担当者連絡先 フリガナ 文化担当者 （部課名、役職、氏名） 連絡先 〒 TEL. 個人 E-mail. 組織 E-mail. FAX. ※申込書は所定用紙（Word 形式 A4/2 枚）でご提出ください。
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