2015グリーンリボンランニングフェスティバル FAX申込書 FAX.0120-37-8434 （スポーツエントリー）＜申込締切＞＜10km、親子ペアラン、ハーフマラソン用＞ 8月28日（金）17時30分　※申込期間であっても定員に達し次第締切ります。 ※黒ボールペンで正確に不備なくご記入ください。1枚につき1つの種目をお申し込みください。種目名 ○印参加種目 ※参加種目に必ず○ 印を付けてください（1種目のみ）参加費（税込） 10km（9時20分スタート）高校生 3,000円 10km（9時20分スタート）一般 4,000円親子ペアラン（10時45分スタート）（小学生以上の子と保護者各1名）ハーフマラソン（11時45分スタート）高校生 2,000円ハーフマラソン（11時45分スタート）一般 5,000円 4,000円 ①アンケート欄と、10km・ハーフマラソンは参加者情報、親子ペアランは参加する保護者情報をご記入ください。（※親子ペアランの子供の情報は②へ記入）フリガナ性別生年月日氏名男・女（西暦）　年　月　日〒住所大会当日年齢歳 ※建物名（アパート、マンション名）など詳しくご記入ください。－都道府県電話番号（参加者ご本人様と日中に連絡がとれる番号）緊急連絡先（参加者ご本人様のご家族に連絡がとれる番号）－　－　－　－　伴走者の必要（いずれかを選択してください）※10km・ハーフマラソンのみ伴走者が必要な理由（伴走者の必要「有」の場合選択してください） □ 有　□無 □ 移植者　□ 視覚障害者　□ 知的障害者　□ その他（　）伴走者の手配方法（伴走者の必要「有」の場合選択してください） □ 自主手配　□ 事務局手配（身長　cm ・予想タイム　分／km）本イベントの参加回数「グリーンリボン」が移植医療のシンボルマークであることを知っていましたか □ 初めて　□ 過去に参加（今回で　回目） □ 知っていた　□ 知らなかった参加に向けて意気込みや、移植者やドナー（臓器提供者）へのメッセージ（開催当日に氏名は伏せて会場内のビジョンで発表します） ②親子ペアランに参加する子供の情報を必ずご記入ください。子供の氏名性別大会当日年齢男・女歳 ■お支払方法を選択してください（いずれか必ず1つチェックしてください） □セブンイレブン　□ファミリーマート　□ローソン　□セイコーマート □クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX） ■クレジットカードご利用の場合（ご利用の場合のみカード番号および有効期限をご記入ください）カード番号：有効期限：年　月 ※参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費4000円まで300円、4001円以上は参加費の7％が利用料となります。 ■お支払に関するご連絡先（必ずご記入ください） FAX E-mail ― ― ＠ ※メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入ください。 ※[email protected]からのメールを受信いただけるよう設定をお願いいたします。 ■ご注意 ※お支払に関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。 ※2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内をメールまたはFAXにて送信いたしますので必ずご確認ください。万が一届かない場合は下記までご連絡ください。 ※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。 ◆スポーツエントリーカスタマーサポートセンター　TEL0570-550-846（平日10時～17時30分） ※ガイダンスのあと「2」を選択（尚、IP電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません） ■主催者から ※FAXでお申し込みのお客様におかれましては、大会HP上に記載の申し込み規約を承諾のうえ申し込みされたこととさせていただきます。