入 試 相 談 用 受 験 希 望 者 名 簿

入 試 相 談 用 受 験 希 望 者 名 簿
(
記第
録3
一学
覧年
の学
番習
号
立 正 大 学 付 属 立 正 )高 等 学 校
学 科
コース
推
一般入試
薦
第
一
志
望
入
試
併
願
優
遇
フ
リ
ガ
教
ナ
性
氏
名
別
科
の
評
学
年
国
社
数
理
音
美
語
会
学
科
楽
術
定
保 体 技 家 外 (
英
国
語
健 育 術 庭 語
)
備
考
欠
特 別 活 動 等 の 記 録
席
学級活動・生徒会活動・クラブ
日
数
部活動 ・学校行事 ・その他
指 導 上 参 考 と
な
る
諸 事 項
3
男
・
女
2
1
参考
3
男
・
女
2
1
参考
3
男
・
女
2
1
参考
3
男
・
女
2
1
参考
3
男
・
女
2
1
参考
3
男
・
女
2
1
参考
3
男
・
女
2
1
参考
※第3学年の成績は、成績一覧表調査委員会の正式な調査を経ていないものである。
平成 年 月 日
中 学 校 名
電
話
中学校長名
校長
公印
一般財団法人東京私立中学高等学校協会 入試相談用標準様式(平成28年度入試用)