入 試 相 談 用 受 験 希 望 者 名 簿 （ 記第 録３ 一学 覧年 の学 番習 号 立 正 大 学 付 属 立 正 ）高 等 学 校 学 科 コース 推 一般入試 薦 第 一 志 望 入 試 併 願 優 遇 フ リ ガ 教 ナ 性 氏 名 別 科 の 評 学 年 国 社 数 理 音 美 語 会 学 科 楽 術 定 保 体 技 家 外 （ 英 国 語 健 育 術 庭 語 ） 備 考 欠 特 別 活 動 等 の 記 録 席 学級活動・生徒会活動・クラブ 日 数 部活動 ・学校行事 ・その他 指 導 上 参 考 と な る 諸 事 項 3 男 ・ 女 2 1 参考 3 男 ・ 女 2 1 参考 3 男 ・ 女 2 1 参考 3 男 ・ 女 2 1 参考 3 男 ・ 女 2 1 参考 3 男 ・ 女 2 1 参考 3 男 ・ 女 2 1 参考 ※第3学年の成績は、成績一覧表調査委員会の正式な調査を経ていないものである。 平成 年 月 日 中 学 校 名 電 話 中学校長名 校長 公印 一般財団法人東京私立中学高等学校協会 入試相談用標準様式（平成28年度入試用）
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