入札参加希望表

社会福祉法人三草会入札参加に係る様式１／３
入札参加希望表
社会福祉法人
三草会
様
当社は下記工事の入札の参加を致します。
参加する工事名
グループホーム新星新築工事
本書類を提出する際に下記情報も記載の上、提出をしてください。
入札参加を希望する会社の基本情報について
社名
代表者
所在地
建設業の許可番号
建設業の有効期限
建設業の種類
北海道における
業種
等級格付（直近）
建築
等級
官公庁
北海道の過去５年間に
総合点
民間
おける元請での受注
最高実績
担当者について
部署
職名/氏名
電話番号
FAX 番号
メールアドレス
平成
年
月
日
所在地
会社名
代表者名
㊞
社会福祉法人三草会入札参加に係る様式２／３
質
社会福祉法人三草会
問票
様
会社名：
質問事項
１
資本金
２
会社の従業員数
３
過去３か年で北海道内にて建築工
回
千円
人
①
事３千万円以上の工事実績
①受注工事件数
件
②
②受注工事金額（合計）
４
答
千円
過去３か年で北海道発注の建築工
事の工事実績
①
件
②
千円
①
件
②
千円
①受注工事件数
②受注工事金額（合計）
5
過去３か年で北海道内での社会福
祉施設の建築工事の工事実績
①受注工事件数
②受注工事金額（合計）
①IS０９００１
６
ISO の取得状況
・取得している
・取得していない
②IS０１４００１
・取得している
・取得していない
添付資料
（１）登記簿謄本（履歴事項全部証明書３か月以内のもの
（２）直近の会社の経営状態がわかるもの（決算書等）
（３）会社の概要がわかるもの（パンフレット等）
※添付資料を順番に添付し提出すること。
コピー可）
社会福祉法人三草会入札参加に係る様式３／３
誓
社会福祉法人三草会
約
書
様
私は、社会福祉法人三草会が実施する競争入札の参加に当たり、暴力団員（暴力団員に
よる不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴
力団員(以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者
その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）
に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加を取り消し又は制限さ
れても異存ありません。
また、上記の誓約の内容を確認するため、社会福祉法人三草会が関係官庁に照会を行う
ことについて承諾します。
平成
年
月
日
所在地
会社名
代表者名
㊞

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