平成 年 月 日 就職・生活支援パーソナル・サポート・センター センター長 殿 申込者の住所 〒 ※アパート、マンション等の集合住宅の場合は「建物名」・「部屋番号」を記入 ふ り が な 印 申込者の氏名 連絡先（電話番号） （ ） （携帯番号） （ ） 「就職・生活支援パーソナル・サポート・センター企業実習」 実習申込書 「就職・生活支援パーソナル・サポート・センター企業実習」の実習を申し込みます。 性別 生年月日 男・女 年 月 日生 （ 歳） 職種（ ）※下記より番号を選択してください。 第１希望 希望する実習の職種・ 内容（具体的に） 職種（ ）※下記より番号を選択してください。 第２希望 期 間 職歴・実 習等（過 去３年の ものにつ いて新し いものか ら記入す ること） 内容： 内容： 事業名 仕事内容 退職理由 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （免許・資格等） 備考 ※ ※ ※ 氏名の記載については、記名押印又は署名のいずれかによること。 記載した個人情報については、事業運営以外に一切使用しません。 実習希望の職種を下記より選択し、番号を記入してください。 ①専門・技術系 ②事務系 ③営業（販売）系 ④ｻｰﾋﾞｽ系 ⑤その他（ ）
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