Pillsbury College Prep (PCP) Pillsbury 大学予備校 （略語 PCP） Application Form 申請書 6th Grade through 12th Grade Students 6 年生から 12 年生の学生 1, Download and fill out the Student Application. Email application to [email protected]. 学生申請書をダウンロードし、記入する。メール申請アドレスは [email protected]。 2, An informal phone interview and discussion will be arranged as soon as possible. 出来れば，非公式の電話インタビューとディスカッションを手配する。 3, Mail in the application and fees. 申請費を送る。 4, (Optional) （任意）ライブインタビューや訪問。 Application Checklist 申請事項 *Student Application *Photograph 学生申請表 写真 *Short Answer Questions 簡単な問題解答 *Signed Unlimited Personal Release Agreement 署名ありの無制限個人免除協議 *Transcript Release Form *Parent/Guardian Evaluation 学生成績報告書 両親/保護者評価 PCP 政策協議 *PCP Hold Harmless Agreement PCP 保持無損害協議 *PCP Policies Agreement *Conduct and Discipline Agreement *Uniform/Dress Code Agreement *Application Fee 申請費 行動と規律協議 制服/ドレスコード協議 *Standardized Tests (that you may have, that the school may not) 標準化テスト（学生は有 るかもしれません，学校はないです） *Phone Interview (at some point in the process) 電話インタビュー（申請過程のある時点 で） *Visit (optional) 訪問（任意） STUDENT Information（学生情報） _________________________________________ 最近の写真を添付する Student’s Name 学生氏名 Applying to grade 申請学年____for entrance in 20 入学時間 20_____ ☐ Boarding 寄宿 ☐ Male 男性 ☐ Female 女性 Address 住所___________________________________________________________ Home telephone 家庭電話番号___________________ Student Cell 学生携帯電話番号__________________ Email /メールアドレス___________________ Personal web space (e.g. blog, facebook, etc.) 個人ウェブ空間（例えば、ブログ、フェ イスブック等）________________________________________________ Birthplace 出生地: Country 国_______________ State/Province 州/省________ Zip 郵便番号_________ US Citizen アメリカ国民☐ Yes はい ☐ No いいえ Citizenship 国籍 ___________ Date of Birth (mm/dd/yyyy) 誕生日（月/日/年）________________ Social Security Number 社会保障番号_____________ SCHOOL Information 学校情報 Student’s present school 学生現在の在学学校 ___________________________ School phone 在学学校の電話番号______________________ School address 在学学校の住所__________________________________________ Previous schools attended by Student 学生以前就学の学校 School 学校___________________________________ Dates 就学期間______________________________________ School 学校___________________________________ Dates 就学期間______________________________________ FAMILY Information 家庭信息 Household 1: Parent(s)/Guardian(s) who live with Student 家族 1：学生と同居する親/保護者 ☐ Married 既婚 ☐ Separated 別居 ☐ Divorced 離婚 ☐ Single Parent 単親 Name 名前____________________________________ Relation to Student 学生との関係_______________________ ☐ Is an emergency contact 緊急時の連絡人 ☐ Is financially responsible 学生の財務責任者 Home Phone 家庭電話番号(_____)________________________ Cell 携帯電話番号(______)______________________________ Email 電子メールアドレス____________________________________ Occupation 職業_______________________________ Title 肩書 ____________________________________ Employer 雇用者________________________________ Business Address 勤め先の住所___________________________ Bus. Phone 勤め先の電話番号(______)________________________ Bus. Email 勤め先の電子メールアドレス_______________________________ Spouse 配偶者___________________________________ Relation to Student 学生との関係_________________________ ☐ Is an emergency contact 緊急時の連絡人_________________________ ☐ Is financially responsible 学生の財務責任者_________________________ Home Phone 家庭電話番号 (_____)________________________ Cell 携帯電話番号 (______)______________________________ Email 電子メールアドレス Occupation 職業 ____________________________________ _____________________________ Title 肩書 _____________________________________ Employer 雇用者 _________________________________ Business Address 勤め先の住所 ___________________________________________________________________ Bus. Phone 勤め先の電話番号 (______)________________________ Bus. Email 勤め先の電子メールアドレス ________________________________ Are you applying for financial assistance 貴方は財政援助を申請しますか？ ☐ Yes はい ☐ No いいえ If yes, please state household annual income: はいとすれば，家庭の年収を申し述べ て下さい。 _______________________________________________________________________________ ・Household 2, if applicable 家族 2，適用されば _____________________________________________ Siblings 兄弟姉妹 Please list Student’s siblings and their grade levels. 学生の兄弟姉妹と彼らの学年を リストして下さい。 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ To be completed by the Student’s Parent(s)/Guardian(s), from what source did your family first learn about Pillsury College Prep? もし、学生の両親/保護者は此の申請 書を書きました、貴方は何処から Pillsbury 大学予備校を知りましたか? ____________________________________________________________________________________________ If you have worked with an educational consultant, please give name and information: もし、貴方は教育顧問と一緒に申請した、顧問の名前と情報を教えて下さい。 Last 姓_________________________ First 名___________________ phone 電話番号_________________________ Address 住所 _____________________________________________________________________________________________ Email 電子メールアドレス _____________________________________ Short Answer Questions 簡単な問題を答えて下さい。 Student, please complete the following sentences: 学生，以下の文を完成して下さ い。 My main reason for considering this school is: 私は此の学校を検討する理由は： ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Leadership positions I have held include: 私が有するリーダシップ素質は： __________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ My involvement in sports, arts, and extracurricular activities include: 私は参加してい るスポーツ、アート、課外活動は： Community service and volunteer projects I have been involved with are: 私は参加し たコミュニティサービスやボランティアプロジェクトは： ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Goals I would like to accomplish before graduation are: 私は卒業する前に達成したい 目標は： ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________
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