or de r s heet ／ F A X 0 5 9 - 3 3 6 - 5 3 2 2 ご注文日/平成年月日 ●太枠の中のみご記入下さい。●ご希望商品の□欄にチェックしてください。●印鑑1本につき、注文用紙1枚でご注文下さい。ふりがな（姓）申込者名（名）〒住所 FAX/ TEL MAIL ※商品のお届け先が異なる場合は、下記にご記入下さい。住所/ 〒 TEL/ お名前/ 商品名金額（外税） □ 実印（大：60mm×φ18.0） 48,000 円 □ 銀行印（中：60mm×φ15.0）色 ● 酸化皮膜タイプ □ピンク □ブルー □グリーン □凹 -ou - □パープル □シルバー 38,00 0 円 □ 認印（小：60mm×φ12.0） ◉印面について型 29,000 円 □ピンクゴールド □パープルブルー □凸 -t ot s u - □ブルーグリーン ● イオンプレーティングタイプ □ブラック □ゴールド（5）下記に該当する方は○ 内に印面イメージをご記入ください。 ※（1）∼（4）は必ずご記入ください。・申込者以外のお名前でご注文される方（1）原稿：□名字のみ □名前のみ □名字＋名前 □その他・実印（オリジナル印面）希望の方 ※申込者以外のお名前でご注文される方は（5）にご記入ください。・手書きオプションを追加される方（2）書体：□教科書体A □教科書体B □古印体 □篆書体A □篆書体B □オリジナル印面（実印のみ）（6）その他注意事項（3）書字方向：□縦書き □横書き □その他（）教科書体-A 山添山添（4）オプション：□手書きオプション／20,000円（外税）教科書体-B 古印体篆書体-A 篆書体 - B ● ご注文ありがとうございました。FAXご注文後、3 営業日（土日祝、何末年始除く）以内に当社より確認の連絡を致します。ご連絡がない場合は、ご注文FAXが届いていない可能性があります。お手数ですが、再送又は当社までご連絡をお願いします。ご請求金額￥（税込）振込先/ 大垣共立銀行富田支店（051）当座/12962 株式会社中村製作所お願い/振込人名義は、ご注文者名をご入力下さい。 ◎ 納期/ 〒 512 - 8 0 6 1 三重県四日市市広永町 1 2 4 5 TEL 0 5 9 - 3 3 6 - 5 3 2 1 F A X 0 5 9 - 3 3 6 - 5 3 2 0 h t t p : //s a m u r a i n . j p ◎ 受付日/ ◎ 管理番号/