株式会社ダイヘン資材部

(別紙）様式１
お取引各社様
「禁止物質に関する非含有証明書」についてのお願い
１）この証明書の提出をもって、弊社に納入していただいている部品において、
禁止物質に関する非含有を証明していただいたものとさせて頂きます。
２）非含有を証明する対象品については、必ず証明書内の「証明対象部品表」に
必要情報を記入してください。
３）下記の図をご参照頂き、証明対象となる部品かどうかをご判断下さい。
製品の含有化学物質調査
47物質群
含有なし
47物質群
含有有無確認
禁止20物質群含有なし
管理27物質群あり
禁止20物質群
含有あり
禁止20物質群
含有値確認
規制値以下
可
規制値以上
個別事由確認
（ダイヘン）
使用可
非含有証明書提出
不可
使用可
使用不可
※尚、詳細につきましては、ダイヘンホームページ【グリーン調達について】内の「ダイヘングループ
グリーン調達ガイドライン　第６版」をダウンロードの上　ご参照願います。
ダイヘンホームページ【グリーン調達について】　ＵＲＬ：http://www.daihen.co.jp/shizai/green.htm
株式会社ダイヘン
資材部
※緑色セルにご記入下さい。
(別紙）様式１
御中
↑宛先をご記入下さい。
使用禁止物質に関する非含有証明書
会社名
（西暦）
回答日
年　月　日
承認者
住　所
所属
氏名
業　態
①メーカー　②商社
③その他→　（　）
評価者
所属
氏名
電話番号
印
印
※承認者とは、貴社の代表権を有する方、またはこれに準じ当
証明書の内容に責任を持てる方とします。
当社が納入する本紙に記載する全ての原材料・部品について、貴社グリーン調達ガイドライン（第６版）で
定める下記の「使用禁止物質」の含有がないことを証明します。
（ただし、「ダイヘングループグリーン調達ガイドライン第６版」に定める適用除外用途での使用及び閾値レベル以下の含有を除く。）
使用禁止物質（ﾀﾞｲﾍﾝｸﾞﾙｰﾌﾟ　ｸﾞﾘｰﾝ調達ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ第６版　準拠）
物質コード
A-1
A-2
A-3
A-4
A-5
A-6
A-7
A-8
A-9
A-10
物質群
カドミウム及びカドミウム化合物
六価クロム化合物
鉛及びその化合物
水銀及びその化合物
ﾄﾘﾌﾞｽｽﾞ=ｵｷｼﾄﾞ（TBTO）
三置換有機ｽｽﾞ化合物
ﾎﾟﾘ臭化ﾋﾞﾌｪﾆﾙ類（PBB類）
ﾎﾟﾘ臭化ｼﾞﾌｪﾆﾙｴｰﾃﾙ類(PBDE類)
ﾎﾟﾘ塩化ﾋﾞﾌｪﾆﾙ類（PCB類）および特定代替品
ﾎﾟﾘ塩化ﾀｰﾌｪﾆﾙ類（PCT類）
物質コード
A-11
A-12
A-13
A-14
A-15
A-16
A-17
A-18
A-19
A-20
物質群
ﾎﾟﾘ塩化ﾅﾌﾀﾚﾝ（塩素原子3個以上）
短鎖型塩化ﾊﾟﾗﾌｨﾝ（C10-13）
ﾊﾟｰﾌﾙｵﾛｵｸﾀﾝｽﾙﾌｫﾝ酸塩（PFOS）
ｱｽﾍﾞｽﾄ類
一部の芳香族ｱﾐﾝを生成するｱｿﾞ染料・顔料
ｵｿﾞﾝ層破壊物質
放射性物質
ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ
2-(2H-1,2,3-ﾍﾞﾝｿﾞﾄﾘｱｿﾞｰﾙ-2-ｲﾙ)-4,6-ｼﾞtert-ﾌﾞﾁﾙﾌｪﾉｰﾙ
ｼﾞﾒﾁﾙﾌﾏﾚｰﾄ（ﾌﾏﾙ酸ｼﾞﾒﾁﾙ）
証明対象となる納入資品は下記表の通りです。
本書で証明する部資材数
件
＜証明対象部品表＞
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ﾀﾞｲﾍﾝ資材コード
品名（納入資材名）
仕様（型式・図番　等）
(別紙）様式１
No.
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39
40
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48
49
50
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85
ﾀﾞｲﾍﾝ資材コード
品名（納入資材名）
仕様（型式・図番　等）
(別紙）様式１
No.
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97
98
99
100
ﾀﾞｲﾍﾝ資材コード
品名（納入資材名）
仕様（型式・図番　等）

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