（【組】様式 1-①） 東海大学 学長 殿 承認日： 札 旭 代 高 湘 受付番号 伊 沼 清 熊 阿 ｰ組 東海大学 遺伝子組換え実験安全委員会 委員長之印 （いずれかに○印） 承認番号 組 遺伝子組換え実験計画書 2015 年 新規申請 実 験 責 任 者 〒259-1193 神奈川県伊勢原市下糟屋１４３ 所属部局名・職 医学部・基礎医学系・教授 研究代表者名 東海 太郎 実験課題名 B分子の制御領域を有する改変型A分子の作成 実験実施期間(西暦） 遺伝子組換え実験 安全講習会参加 連絡担当者名 2015 年 印 4 月 1 有/無 ：（内線・PHS 7777 2020 日 から 年 3 ） 月 31 日 ※原則として５年以内 2014 年 ※遺伝子組換え実験安全講習会参加の有/無に○を記入の上、有の場合、直近に受講した年を記入のこと。 東海 太郎 （内線・PHS 7777 ○微生物・培養細胞を宿主とする実験 実 験 区 分 研究目的 ) 所属部局所在地 1 日 教育目的 実験種別 変更申請 （ 前回 承認番号： 2 月 （e-mail： [email protected] ） 未同定遺伝子組換え実験 ） Ｐ１ ＬＳＣ Ｐ２ ＬＳ１ Ｐ３ ＬＳ２ Ｐ４ その他 同定済み遺伝子組換え実験 物理的 封じ 込め 大量培養実験 ○動物使用実験 作成 接種 ○植物使用実験 作成 接種 所 在 地 実験実施機関 機 関 名 機関代表者名 所 在 地 〒 259-1292 東 海 大 学 学 長 山田 清志 〒 259-1193 校舎・部屋番号 神奈川県伊勢原市下糟屋143 階 7Ｅ-7 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 校舎 号館 階 室 伊勢原 校舎 実 験 場 所 神奈川県平塚市北金目4-1-1 7 号館 7 2015/1/13 １ 実験従事者名 宿主及びその取扱経験年数 所属部局・教室・職（身分） 遺伝子組換え 実験経験 （【組】様式 1-②） 遺伝子組換え実 験安全講習会参 加 宿主名 経験年数 有／無 経験年数 東海 太郎 医学部・基礎医学・教授 大腸菌 30年 有 30年 有 有／無 年 2014 東京 花子 医学部・基礎医学・講師 大腸菌 15年 有 15年 有 2014 実 験 従 事 体 制 ＊研究代表者を含めて記入のこと ＊宿主として使用する生物種等 ＊遺伝子組換え実験の 遺伝子組換え実験安 ＊実験経験数の有無に限らず、東海大学で初めて遺伝子組換え実験計画に の取扱い経験の有無・経験年数 経験の有無ならびに経験 全講習会参加の有/ 係わる者は別途「様式２」の提出が必要です。 を記入。 年数を記入。 無と、直近に受講した 年を記入。 生命科学統合支援センターへの遺伝子組換え実験の業務依頼の有無と依頼内容項目 「有」に丸を付けた場合、教育・研究支援センター所属の 遺伝子組換え実験従事者リスト、及び共有実験室の一 有／無 *有／無 に○を記入の上、有の場合、以下に依頼内容項目を記入のこと。 覧表（見取り図を含む）、は事務方で添付します。上の実 遺伝子組換え実験の業務依頼内容の項目 験従事者名に支援センターの職員名を記入する必要は 作成したベクターの大量回収を依頼する。 ありません。 その他、遺伝子改変動物作製を教育・研究支援セ ンターに依頼する場合等にもその旨を記入する。 実験の目的 実験の概要 B分子の制御領域を有する改変型A分子を作成する。 遺伝子改変動物作製や組換えウイ ルス作製等を外部機関に依頼する 場合には、その依頼先と内容を記 入する。 A分子の酵素活性部位をコーディングする領域をPCRで増幅し、B分子の制御領域のApa1サイトに結合させる。 さらに全領域をPCRで増幅し、ベクターにクローニングする。 ＊ 遺伝子組換え実験に関係することを中心に実験の概要を記入すること。 遺伝子組換え実験を機関外に依頼する場合（遺伝子操作マウスの清浄化も含まれます）は、、依頼先を明記すること。 実 験 場 所 ＊大量培養実験 ・ 組換え体を動植物に接種する実験 ・ 脊椎動物の蛋白性毒素産生遺伝子を扱う実験が含まれる場合は、当該実験を 行う必要性について簡潔に記入のこと。 本実験が大臣確認実験 となる事由 （該当しない場 合は［斜線］を記入） ＊遺伝子組換え実験の規制に関する省令等のどの項目に該当するか記入すること。 2015/1/13 ２ (【組】様式１－③） 核酸供与体 ・ ベクター ・ 宿主の組み合わせ 未同定 核酸の遺伝 子組換え実 験に係る （生物種名・ （ｹﾞﾉﾑDNA 単離予定の 系統名等） ・ ｃDNA ・ 遺伝子名等 合成DNA等） 核酸 供与体 番 号 供与 核酸 ＊注１ 1 2 ヒト ヒト cDNA cDNA 実験室 同定済み 核酸の遺伝 子組換え実 験に係る 遺伝子名等 ベクター 宿主 （構造図を （生物種名等 を記入） 添付のこ と） ＊注２ ＊注３ 封じ込め レベル 実験 分類 (クラス) 添付 する 別紙 様式 号館 ・階・ 部屋番号 （いずれか Ⅰ・Ⅱ に○印） の番 物理 学的 号 ＊注４ 生物 学的 A分子の酵 pBR322由 E.coliK12 素活性部 B1(EK1) 来 株 位 P1 B分子の制 pBR322由 E.coliK12 B1(EK1) 御領域 来 株 P1 1号館7階 7E-7 1号館7階 7E-7 1 ２ ３ ４ 1 ２ ３ ４ 1 ２ 3 ３ ４ 1 ２ 4 ３ ４ 1 ２ 5 ３ ４ 1 ２ 6 ３ ４ 1 ２ 7 ３ ４ 1 ２ 8 ３ ４ 1 ２ 9 ３ ４ 1 ２ 10 ３ ４ ※ 【 核酸供与体 - 宿主 - ベクター - 封じ込めレベル 】の一連の組合せ毎に、「番号」「罫線」でまとめて 相互の関連を明らかにすること。 ※ 遺伝子名の略語は、正式名称を記入した別紙を添付すること。 ＊注１： 核酸混合物から単離しようとする遺伝子名等を記入すること。 ＊注２： 公表されたものであれば文献等を添付すること。 ＊注３： 組換え体を動植物に接種する場合については接種に係る宿主名を○印で示すこと ＊注４： 組合せ毎に生物学的・物理学的封じ込めレベルを記入すること 2015/1/13 ３- P.1 (【組】様式１－④） ヒトを核酸供与体とする。生物学的リスクは特にない 核酸供与体の特徴及 び生物学的リスク ＊核酸供与体について、物理的封じ込めレベル並びに必要に応じてその特徴、自然界における分布および病原 性、病原性、寄生性、腐生性などの実験従事者に対するリスクについて記入すること。また、蛋白性毒素を産生す る場合はＬＤ５０及び毒素遺伝子の構造について記入すること。 単離予定の核酸又は 供与核酸並びにその 産物の特徴及び性質 A遺伝子およびB遺伝子およびその産物には生物学的リスクは特にない ＊単離・使用する核酸又はその産物等について簡潔な説明を記入すること。また、同定済み核酸の場合は塩基配 列又は同定に至る資料を添付すること。 ベクターの特徴、伝達 性、宿主依存性 使用するベクターはpBR322由来の市販品であり、アンピシリンの薬剤耐性を宿主に付す。こ れらは、大腸菌での維持・増殖可能なベクターであるが、既に安全性が確認されたベクター である。 ＊ベクターの由来・薬剤耐性・特異形質等の特徴、伝達性、宿主依存性について記入し、必要に応じて実験結果・ 文献を添付すること。また、ウイルスベクターの場合は指針における物理的封じ込めレベルを記入すること。 宿主： E.coli K12株； 栄養要求性： 市販培地での生育可、薬剤耐性なし、至的成育条 件： 摂氏37度 宿主の特徴、遺伝子 交換範囲とその機構 ＊微生物を宿主とする場合は、栄養要求性・薬剤耐性・至適生育条件等の特徴を記入。 ウイルスの宿主として使用する場合は、宿主内における宿主の核酸や共存するウイルス由来の核酸との遺伝情 報の交換の可能性について記入すること。 また、宿主に病原性、発ガン性及び毒素産生性がある場合は、その説明についても記入すること。 宿主－ベクター系の 特徴、生物学的封じ 込めの程度及び不活 化の方法 ＊「認定宿主－ベクター系以外の微生物」を宿主とする「宿主－ベクター系」を用いる場合には宿主の生存能力、 伝搬性、不活化の方法と予測される不活化の効率を記入すること。また、ウイルスを使用する場合にはそのウイ ルスの伝播性に対する生物学的封じ込めの程度を記入すること。 2015/1/13 ４- P.1 (【組】様式 １－⑤） 組換え動植物作出時にお けるＤＮＡ導入の段階及び その方法 ＊組換え動植物を作出する場合に記入すること。卵、胚、種子、生体など核酸導入時の細胞の分化段階 及び導入方法を記入すること。 組換え体又は組換え体を 接種する動植物の特性及 びリスク ＊組換え体又は組換え体の接種により新たに獲得することが予想される形質について記入すること。 感染性、病原性、寄生性、腐生性又は毒素産生性等の形質が変化すると予想される場合は、その旨明 記すること。 大量培養実験に係る組換 え微生物、組換え動植物 又は組換え体を接種した 動植物の封じ込め措置 ＊大量培養実験、動植物を用いる実験の場合に記入すること。培養・飼育・栽培時における漏出・逃亡・飛 散防止に係る管理方法、種子・水・排泄物等の不活化等、封じ込め方法について記入すること。 組換え体の実験終了後の 処置 オートクレーブ後処分する。 2015/1/13 ５ （【組】様式 １－⑥） 物 理 的 封 じ 込 め に 係 わ る 施 設 ・ 設 備 実験室内の構造 ／ 実験設備・装置等の配置の図示 実験室の所在位置 （校舎・号館・階・部屋番号） 7号館7階 7E07室 エレベーターホール 廊下 ト イ レ 廊下 実験台 オートクレーブ 実験台 オートクレーブ 7E07 室 位 置 流し台 ＊実験に係わる全ての実験室について記入のこと。 ＊このスペースに収まらない場合は 別紙（任意）を添付しても可。 設 備 ・ 構 造 の 内 容 号館・階 ・部屋番号 物理学的 封じ込め レベル 7E-7 P1 設備品名等（台数） 安全ｷｬﾋﾞﾈｯﾄ (台数) ｵｰﾄｸﾚｰﾌﾞ (台数) その他 品 名 台数 1 *実験室内の構造図と設備備品名・台数が必ず一致すること。 （以下は記入しないでください。） 遺伝子組換え実験計画書 審査結果 審査委員会 □ 承認 □不承認 承認付帯事項 東海大学 遺伝子組換え実験 安全委員会 委員長 東海大学 医学部 ・教授・ 稲垣 豊 印 2015/1/13 ６
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