■平成25年分給与所得者の扶養控除等（異動）申告書 兼 健康保険の扶養申請確認書の記入概要 Ⅰ.扶養控除申告書を提出する必要があるかをチェックしてください パナソニック エクセルスタッフ以外から給与の支払がありますか？ ある ない 提出がなかった場合、当社から支払われる給与の所得税が高くなります！ 当社での勤務がメインですか？ いいえ 提出は不要です（乙欄適用）営業担当までご連絡ください 他社に扶養控除申告書を提出している場合 2箇所以上に提出することはできません はい 提出が必要です（甲欄適用） （例）1ヶ月の給与額23万円の場合 ※社会保険未加入+扶養親族なしのケース （2013年1月現在） ・提出ありの所得税（＝甲欄）： 5,890円 申告書の提出がない場合、 ・提出なしの所得税（＝乙欄）：30,300円 所得税が24,410円高くなります Ⅱ.提出される方は①～③の手順でご記入ください ・記入の際は黒ボールペンを使用して、記入漏れ、押印漏れがないように十分ご注意ください。 ・この用紙は、控除対象配偶者や扶養親族がいない場合でもご提出ください。 ・年の途中でも申告内容に変更がある場合は、再度ご提出いただく必要があります。 （住所・氏名・扶養内容等） ①全員ご記入ください ご自身の氏名（戸籍上）、生年月日、現住所、住民票住所（現住所と異なる場合のみ）、世帯主氏名、あなたとの続柄、配偶者の有無 をご記入ください。 必ず押印してください ③配偶者もしくは扶養親族を扶養 される場合のみ、ご記入ください (16歳以上と16歳未満に分けて 記入してください) この用紙は、所得税の扶養申告と健康保険の扶養確認 を兼ねておりますので、該当する方がいる場合は扶養情報 （氏名・続柄・生年月日・本年度の収入見積額）のご 記入と「税」「健保」欄のいずれかもしくは両方に必ず「○」 をしてください。 裏面の「所得税・健康保険 扶養者認定基準比較 表」でご確認の上、扶養者が下記に該当する場合のみ ご記入ください スタッフ№をご記入ください ②ご自身が該当する場合のみ、□に チェックをし必要項目をご記入ください 【イ：特別の寡婦（女性）】 夫と死別又は離婚してから婚姻していない、もしくは夫の生死が 明らかでない方で、 かつ扶養親族である「子」を有し、年間給与 の収入見込金額が6,888,889円以下の方（所得の場合 5,000,000円以下） 【ロ：寡婦（女性）】 ①夫と死別又は離婚してから婚姻していない、もしくは夫の生死 が明らかでない方で扶養親族がある方 ②夫と死別してから婚姻していない、もしくは夫の生死が明らかで ない方で、年間給与の収入見込金額が6,888,889円以下の 方（所得の場合5,000,000円以下） 【ハ：寡夫（男性）】 妻と死別又は離婚してから婚姻していない、もしくは妻の生死が 明らかでない方で、下記条件を全て満たす場合 ・扶養親族である「子」を申告書で申告している ・年間給与の収入見込金額が6,888,889円以下（所得の場 合5,000,000円以下） 【障害者】※障害者手帳のコピーを添付してください 障害等級と障害内容をご記入ください 「一般」「特別」の区分は裏面でご確認ください 【老人控除配偶者又は老人扶養親族】 【ニ：障害者】 ※障害等級と障害内容をご記入ください 障害者手帳を交付されている方又は申請中の方（詳細は申告 書裏面をご確認ください） 該当する方＝昭和19年1月1日以前生まれの方 【特定扶養親族】 【ホ：勤労学生】 ※学校名をご記入ください 該当する方＝平成3年1月2日～平成7年 1月1日の間に生まれた方 【住所】 別居されている場合はその住所をご記入ください 【扶養該当年月日および理由】 扶養内容に変更がある場合は、その月日と理由を ご記入ください 年間給与の収入金額が1,300,000円以下であり、申告書裏 面に記載されている学校に通学されている方 ※ニまたはホに該当する方は、障害者手帳もしくは学生証の コピーを添付してください。 裏面を必ずお読みください 08-027-08
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