健康診断/人間ドック申込書
APPLICATION FORM FOR NINGEN DOCK PROGRAM
（全てローマ字と英語でご記入ください。
）
年月日：
DATE
名：(Last Name)
年
月
日
(First Name)
Name
生年月日：
年
月
日
性別：
sex:
Date of Birth
男
女
Male （ ）
Female （ ）
ソーシャル・セキュリティー番号 (
Social Security Number
現住所：
Home Address
自宅電話番号：
携帯電話番号:
Cell Phone #:
Home Telephone #
電子メール・アドレス：
e-mail address:
勤務先名：
役職
Name of Company
Title/Position
勤務先住所：
Company Address
勤務先電話番号：
ファクシミリ番号：
Phone # at Work：
Fax #：
申し込みの検診パッケージ（○印をつけてください） 追加検査項目
Package you selected
Optional Examinations
A
B C D E
F G
(
)
キャンセルは前日までにお願いします。Please call us for cancellation 24 hrs prior to the exam date.
検診希望日：
第１希望
第２希望
第３希望
Preference Date：
First Choice
Second Choice
Third Choice
ホームドクター(Primary Care Physician)：
□ドクターのお名前 Dr.＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□なし（No PCP）
緊急時の連絡先のお名前と電話番号：
Emergency Contact
Name and telephone #:
今回の人間ドック/健康診断で、ご希望の医師があれば、下記のリストからお選びください。
The following panel of physicians participates with our Ningen Dock Program. If you have a preference, please indicate your choice. If you do
not, a physician will be assigned by our Japanese program staff.
パッケージ C・D・E・G をご希望の女性の方はドクター岡田またはドクター鈴木になります。
但し子宮ガン細胞診が不要の場合はこの限りではありません。
□
□
□
□
Dr. Donald Okada
Dr. Toshiyuki Tanaka
Dr. Joe Yoshida
Dr. Masaharu Osato
婦人科
内科一般
内科一般
内科・消化器科
GYN
IM
IM
IM,GASTRO
□ Dr. Elaine Shoji
□ Dr. David Inouye
□ Dr. Yoko Suzuki
小児科
小児科
婦人科
PED
PED
GYN
お支払い(Payment Info):
□当日お支払い（チェック・キャッシュ・VISA・MC・American Express）:
□会社請求 Bill to Company（ご住所と電話番号 Address & Tel #）
：
□AETNA International
上記の者の健康診断/人間ドックを申し込みます。
ご署名 Signature：
申込書の宛先：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Providence Medical Institute
Ningen Dock Center
3531 Fashion Way, Torrance, CA 90503
Tel: (310) 792-4488, Fax: (310) 316-7467, E-mail: [email protected]
無断転載・複写を禁ず

検査メニューをPDFにてダウンロード

予防接種 予約書 (ご家族様用）