第３号様式（第１８条関係）館長副館長係長係上越市立高田図書館施設利用承認申請書平成年月日（宛先）上越市立高田図書館長住所（所在地）申請者団体名氏名（代表者名）電話（）次のとおり高田図書館の施設の利用を申請します。利用目的利用日時及び室名第１会議室年月日第２会議室年月日午前午後午前午後時分～時分～午前午後午前午後時分時分参集予定人員（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） ⑴ 施設を暴力団の活動に利用しません。 ⑵ 施設の利用により暴力団に対し利益を供与することはありません。 ⑶ ⑴又は⑵に反する場合は、この申請を却下され、施設の利用の承認を取り消され、又は施設の利用を中止されることを承諾します。 □ 上記について誓約します。（□にレ点を記入してください。） ※ 記載された個人情報は、上越市立高田図書館の施設の利用に関する業務以外には使用しません。 ※ ここから下は記入しないでください。承認番号保存期間起案 □非時間× 日（×２（営利目的））＝円第２会議室１６０円× 時間× 日（×２（営利目的））＝円計円月・ 10 ・日５決裁 ③ ・１・年月開 ■部分公開公（理由：条例第６条第２号該当）開 □時限非公開円第１会議室２５０円× 長年 □公使用料（公開：平成年月日）日