足場の組立て等作業従事者　受講申込書フリガナ氏名電話〒住所ボールペンでご記入願います。優先順位 1 2 3 1 2 3 1 2 3 事故等による - 連絡先 - 携帯自宅会社緊急学校/会社名本籍性別都道府県名または国籍男　女生年月日申込歳満年齢年昭和・平成月受講プラン受講料テキスト代ＡT-３ 6,000円（税込　6,800円） 800円（税込　864円）（１日・3時間）日〒学校/会社所在地合計受講資格足場の組立て、解体又は変更に関する作業に実務経験があり、 6,800円実務経験証明証のある方（税込　7,344円）予約日程講習会場開始時間備考申込時より６ヶ月以内に撮影した写真を使用してください。平成　年　月　日正面・脱帽・上三分身・背景無地現金でお支払時記入：領収書の宛名領収証の宛名（上記会社名と違う場合ご記入下さい） ※写真裏面に氏名を記入してから貼ってください。 × 横２．４㎝ 9:00 14:00 本人　・　会社会社名を上記に正しくお書きください写真添付縦３㎝校【お客様各位】下記内容をご確認後、同意の上お申し込み下さい。 1 静岡県フォークリフト講習センター（以下当センターという）は業務上必要な範囲内で且つ適法、公正な方法により個人情報を取得します。 2 当センターは保存するお客様の個人データについて正確かつ最新のものに保つように努め、個人データの漏えい、紛失のないよう万全を尽くしています。また業務遂行上の必要により外部専門業者に業務委託等を行う場合においても、委託先に機密保持義務を課すなど個人データの管理監督に努めています。 3 お客様の個人情報の開示（確認）又は誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場合は、当センターの定める書面により受付いたします。その際、本人であることを確認できるもの（運転免許証・パスポートなど写真入りの証明写真類）をご用意ください。尚、開示に際しては手数料（５００円＋消費税）をいただきます。 4 お客様の個人情報を書面・ファックス等により厚生労働省の委託する機関に提供する場合があります。 5 講習開始後の遅刻・早退・欠席は法令により欠格となりますのでご注意願います。尚、納付された受講料は返金いたしません。 6 やむを得ない事由又は天災事変などによりお申込みいただいた日程のスケジュール変更を行うことがあります。 7 記載事項に虚偽等があった場合、受講後と言えども法律に基づく処罰があります。センター使用欄領収日入金金額円受付平成　年　月　日確認書類実施管理者免許証・ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ・住民票・技能講習修了証・その他コンビニ・振込・現金・その他実務経験証明証実務経験の期間昭和・平成　年　月　日～　年　月　日　（　年　ヶ月間）上記、実務についての内容に相違ないことを証明します。また記載事項に虚偽がある場合は行政処分等が生じても異議ありません。平成　年　月　日事業所住所社印事業所名事業者氏名代表者印 ※ 事業者証明事項の訂正（修正テープ含む）は事業者代表者印による訂正が必要です。受講日の1週間前までに、申込書類の提出及び、受講料のお支払いをお願い致します。 2015.7.1