フォークリフト講習受講申込書 フリガナ ボールペンでご記入願います。 優先順位 連絡先 携帯 - - 1 2 3 自宅 - - 1 2 3 会社 - - 1 2 3 緊急 - - 氏名 電話 〒 事故等による 住所 学校/会社名 〒 本籍 性別 男 女 満年齢 歳 学校/会社 所在地 都道府県名 または国籍 生年月日 申込 受講プラン 昭和・平成 年 受講料 月 日 合計 テキスト代 １６，５９５円 KF-11 (税込１７，９２３円) （２日・11時間） ２７，０９５円 KF-15 受講資格 ①大型特殊自動車の免許（限定なし）をお持ちの方 １８，５００円 ②普通・中型・大型または大型特殊自動車の免許（限定あり）運転免許お持 (税込１９，９８０円) ちで特別教育修了後、１ﾄﾝ未満のﾌｫｰｸﾘﾌﾄの業務経験が3ヶ月以上の方（※） ③自動車運転免許の無い方で特別教育修了後、１ﾄﾝ未満のﾌｫｰｸﾘﾌﾄの業務 ２９，０００円 (税込２９，２６３円) (税込３１，３２０円) 経験が 6ヶ月以上の方（※） １，９０５円 （3日・15時間） (税込２，０５７円) ２８，３９５円 KF-31 ④普通・中型・大型または大型特殊自動車の免許（限定あり）運転免許お持 ３０，３００円 (税込３２，７２４円) ちでフォークリフトの業務経験が無い方 (税込３０，６６７円) （４日・31時間） ３３，０９５円 ３５，０００円 KF-35 ⑤上記以外の方（運転免許なし・フォークリフト業務経験なし） (税込３５，７4３円) （５日・３５時間） (税込３７，８００円) ※ご注意ください ： 上記の受講資格で②または③の方につきましては別途「免除申請書」の提出が必要となります。 予約日程（学科受講日） 講習会場 実技① 実技② 実技③ 備考 写真添付 平成 年 月 日 校 日 日 日 縦３㎝ 領収証の宛名（上記会社名と違う場合ご記入下さい） × 領収書の宛名 横２．４㎝ 本人 ・ 会社 会社名を上記に正しくお書きください 申込時より６ヶ月以 内に撮影した写真を 使用してください。 正面・脱帽・上三分 身・背景無地 ※写真裏面に氏名を 記入してから貼ってく ださい。 【お客様各位】 下記内容をご確認後、同意の上お申し込み下さい。 1 静岡県フォークリフト講習センター（以下当センターという）は業務上必要な範囲内で且つ適法、公正な方法により個人情報を取得します。 2 当センターは保存するお客様の個人データについて正確かつ最新のものに保つように努め、個人データの漏えい、紛失のないよう万全を尽くしています。また業務遂行上の必要により外部 専門業者に業務委託等を行う場合においても、委託先に機密保持義務を課すなど個人データの管理監督に努めています。 3 お客様の個人情報の開示（確認）又は誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場合は、当センターの定める書面により受付いたします。その際、本人であることを確認できるも の（運転免許証・パスポートなど写真入りの証明写真類）をご用意ください。尚、開示に際しては手数料（５００円＋消費税）をいただきます。 4 お客様の個人情報を書面・ファックス等により厚生労働省の委託する機関に提供する場合があります。 5 講習開始後の遅刻・早退・欠席は法令により欠格となりますのでご注意願います。尚、納付された受講料は返金いたしません。 6 やむを得ない事由又は天災事変などによりお申込みいただいた日程のスケジュール変更を行うことがあります。 7 記載事項に虚偽等があった場合、受講後と言えども法律に基づく処罰があります。 センター使用欄 領収日 入金金額 受付 確認書類 実施管理者 円 平成 年 月 日 免許証・ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ・住民票・技能講習修了証・その他 KF-11,KF-15受講者対象 免除申請書（実務経験証明証） 実務経験の期間 昭和・平成 年 月 日～ 年 月 日 （ 年 ヶ月間 ） 使用していたフォークリフトのメーカー・型式 製造・車体番号 最大荷重 トン ※特別教育修了証 特別教育修了証及び使用していたフォークリフトの特定自主検査記録表 特定自主検査記録表のコピーを添付してください。添付がないものは、免除申請 免除申請できない旨ご了承願います。 特別教育修了証 特定自主検査記録表 免除申請 上記、実務についての内容に相違ないことを証明します。また記載事項に虚偽がある場合は行政処分等が生じても異議ありません。 平成 年 月 日 事業所住所 社印 事業所名 事業者氏名 ※ 免除申請書記載事項の訂正（修正テープ含む）は事業者代表者印による訂正が必要です。 代表者印
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