建設業許可の自己診断シート（pdf）

　建設業許可の申請に関する自己診断シート　会社名
以下の理由により、必要
許可は必要ですか
１
※必要な理由を簡単に明記して下さい。
土木一式　建築一式　大工工事　左官工事　とび・土工・コンクリート工事　石工事　屋根工事　電気工事　管工事
どの業種を選択しますか
タイル・れんが・ブロック工事　鋼構造物工事　鉄筋工事　ほ装工事　しゅんせつ工事　板金工事　ガラス工事
※取得希望の業種をすべて○で囲って下さい。
塗装工事　防水工事　内装仕上工事　機械器具設置工事　熱絶縁工事　電気通信工事　造園工事　さく井工事
建具工事　水道施設工事　消防施設工事　清掃施設工事
２
問題と思われる点
営業所は適切ですか
３ ※該当する方を○で囲って下さい。
適切　／　適切ではない
適切でないと思われる場合は、問題点を
簡単にご記入下さい。
知事許可か大臣許可か
※該当する方を○で囲って下さい。
４知事許可の場合は都道府県名を明記して
知事許可　都道府県名（　）　／　国土交通大臣許可　営業所都道府県名（　）
下さい。
大臣許可の場合は営業所のある都道府県
名を明記して下さい。
一般建設業か特定建設業か
5
一般建設業　／　特定建設業
※該当する方を○で囲って下さい。
欠格要件
6
該当しないことを確認した　／　一部に該当している
※確認の上該当する方を○で囲って下さい。
氏名（　）
経営業務の管理責任者
7 ※予定者のお名前を明記の上、該当する経歴
経験内容
をご記入下さい。
専任技術者
8 ※業種ごとに予定者のお名前を明記の上、該
当する資格又は経歴をご記入下さい。
実務経験の場合は年数をお書き下さい。
（　）工事業　氏名（　）　資格等（　（　）工事業　氏名（　）　資格等（　）
（　）工事業　氏名（　）　資格等（　）
誠実性
9
該当しないことを確認した　／　一部に該当している
※確認の上該当する方を○で囲って下さい。
ａ．　一般建設業の財産要件を満たしていることが資料等で証明できる
財産的基礎
10
）
ｂ．　特定建設業の財産要件を満たしていることが資料等で証明できる
※該当するものを○で囲って下さい。
ｃ．　現時点では財産要件を満たしていない又は満たしていることが資料等で証明できない

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