胃内視鏡検査予約票 紹介患者持参用 ※お手数ですが、ご依頼の先生はこの欄に記入し患者さんに持たせてください。 検査日 年 月 日（ ） 午前・午後 患者さんの お名前 ご依頼の施設名 時 分 様 クリニック・医院・病院 受付時間・場所 検査予約時間の 30 分前までに紹介専用受付③番へお越しください。 検査当日持参していただくもの 胃内視鏡査予約票（本票）、胃内視鏡検査同意書、紹介状、保険証、診察券、現金 検査の内容 ■胃内視鏡（胃ファイバースコープ）を用い、胃内の病変を内側からみて写真撮影を行います。 ■生検による病理学的診断も行えます。 検査を受ける前の準備 ■検査当日は絶飲食です。 ■検査前に胃の運動を抑える注射と咽頭麻酔を行います。 検査のすすめ方 ■ファイバースコープを飲み込むため、咽頭麻酔を行いますが、喉を通過する際には多少の苦痛を 伴います。 ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。（午前 9 時から午後 5 時まで） 筑波メディカルセンター病院予約センター Tel 029-852-9067 胃内視鏡検査同意書 紹介患者持参用 胃カメラ（胃・食道・十二指腸の内視鏡検査）を受けられる方へ 筑波メディカルセンター病院 【検査の目的と方法】 貧血や腹痛の原因を調べたり，潰瘍，ポリープ，癌などを診断するために口から内視鏡を入れて観察 します。その際必要があれば，抗凝固剤または抗血小板剤を使用していない場合に限り，病変の一部 を採取して組織検査を行います。また出血している病変があった場合はクリップや止血剤の散布，焼 灼などによる止血術を行うことがあります。 【検査に伴う副作用・偶発症】 使用する薬剤による副作用：検査の際には，のどの局所麻酔や胃腸の緊張をとるための鎮痙剤を注 射します。これらの薬剤により稀に発疹，嘔気などの副作用が起こります．また検査終了後に目の焦 点が合わなかったり，眠気を催すことがあるため，車の運転などは１～２時間程度はお控えください。 検査手技に伴う偶発症：内視鏡検査や組織検査により，稀に出血や消化管の損傷，穿孔（傷ついた り，穴があいたりすること）などの重篤な偶発症を起こすことがあります。また検査後に喉の痛みや違 和感が何日か残ることもあります。 1998年から2002年の日本消化器内視鏡学会の全国統計では上部消化管内視鏡検査の偶発症の発 生頻度は0.012%と報告されています．稀に死亡例の報告もあります。検査医は細心の注意を払って診 療を行っているにもかかわらず，副作用，偶発症が起きる場合があります。その場合には最善の処置・ 治療を行います．検査後に吐血，下血，タール便（黒い便）や強い腹痛などがあった場合には，当院に 御連絡ください。入院や緊急の処置・輸血・手術などが必要になることがあります。 以上，了解された方は同意書にご署名の上，医師又は看護師にお渡しください。同意が得られない場 合、検査は行いません。また同意書を提出された後でも検査を中止することができますので，いつでも お申し出ください。 平成 年 月 日 お問い合わせ先 ： 予約センター （ＴＥＬ）０２９－８５２－９０６７ 説明医師 ， 看護師 上記の事項について理解・同意のうえ，上記検査を承諾します。 平成 氏名 代諾者 年 月 （受診者との関係 ） 日 注腸 X 線検査予約票 紹介患者持参用 ※お手数ですが、ご依頼の先生はこの欄に記入し患者さんに持たせてください。 検査日 年 月 日（ ） 午前・午後 患者さんの お名前 ご依頼の施設名 時 分 様 クリニック・医院・病院 受付時間・場所 検査予約時間の 30 分前までに紹介専用受付③番へお越しください。 検査当日持参していただくもの 注腸Ｘ線検査予約票（本票）、紹介状、保険証、診察券、現金 検査の内容 ■バリウム造影剤と空気を使用し、X 線を利用して大腸の状態を詳しく調べます。 ■検査の対象となる場所は、主に直腸、S 状結腸、下行結腸、横行結腸、上行結腸、盲腸、虫垂にな ります。 ■検査時間は依頼内容によりますが、約 15 分から 30 分ほどかかります。 検査を受ける前の準備 ■検査前日は指定の検査食を摂り、検査食以外の食べ物は摂らないでください。水分はできるだけ 摂るようにしてください。 ■検査前日の夕食は午後 8 時頃までに召し上がりください。夕食後は絶食ですが、水分はできるだ け摂るようにしてください。 ■検査前日 9 時頃から下剤（マグコロール P）を飲んでください。また、就寝前にラキソベロン液 10ｍ L を水で飲んでください。 ■検査当日は絶食です。検査が終わるまで食事を摂らないでください。ただし午前 10 時頃までは 水、お茶を摂って頂いても結構です。当日の喫煙は控えてください。 ■来院時、当院の売店で検査用のパンツを購入してください。 ■処方されている薬は飲んでいただいて結構です。 検査のすすめ方 ■撮影台にのり、肛門に管を入れ、管からバリウムと空気を入れていきます。 撮影台の上で何度も体位を変えて撮影します。検査中は担当者の指示通りに動いてください。 ■撮影中、気分が悪くなった場合には、我慢せずにすぐにお知らせください。 検査終了後 ■検査で使用したバリウムは排便困難や便秘を伴なうことがあります。ただし大量のバリウムは胃と 違いすぐに排泄されますので下剤をお渡ししていません。十分な水分摂取を心がけてください。 ■２，３日経っても白い便が排出されない場合や腹痛がとれない場合は、我慢せずに当院にご連絡く ださい。 ■食事は普通にお召し上がりください。 ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。（午前 9 時から午後 5 時まで） 筑波メディカルセンター病院予約センター Tel 029-852-9067 脳波検査予約票 紹介患者持参用 ※お手数ですが、ご依頼の先生はこの欄に記入し患者さんに持たせてください。 検査日 年 月 日（ ） 午前・午後 時 患者さんの お名前 ご依頼の施設名 分 様 クリニック・医院・病院 受付時間・場所 検査予約時間の 30 分前までに紹介専用受付③番へお越しください。 検査当日持参していただくもの 脳波検査予約票（本票）と紹介状、保険証、診察券、現金をお持ちください。 検査の目的・方法 ■てんかんの診断、意識障害の鑑別診断をします。 ■頭部に電極を付けてベッドに寝ていただき、目を閉じた状態で検査をします。 （眠っていただくと、より診断に役立つ検査になります） ■脳の活動電位を記録します。途中、光刺激、過呼吸負荷を行ないます。 ■所要時間は約 1 時間です。 注意事項 ■ピアス、イヤリング、髪留め等は外してください。 ■当日は整髪剤のご使用はお控えください。 ■検査の時にクリームを使用します。終了後に拭き取りますが、多少べたつきが残ることがあります のでご了承ください。 ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。（午前 9 時から午後 5 時まで） 筑波メディカルセンター病院予約センター Tel 029-852-9067 心臓超音波検査予約票 紹介患者持参用 ※お手数ですが、ご依頼の先生はこの欄に記入し患者さんに持たせてください。 検査日 年 月 日（ ） 午前・午後 患者さんの お名前 ご依頼の施設名 時 分 様 クリニック・医院・病院 受付時間・場所 検査予約時間の 30 分前までに紹介専用受付③番へお越しください。 検査当日持参していただくもの 心臓超音波予約票（本票）と紹介状、保険証、診察券、現金をお持ちください。 検査の目的・方法 ■心臓の機能を評価します。 ■胸部から超音波で心臓の動きや大きさを観察します。 ■所用時間は約 30 分です。 注意事項 ■上半身裸になれる服装で来院してください。 ■検査前に血圧を計ってください。検査室前に血圧計があります。 ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。（午前 9 時から午後 5 時まで） 筑波メディカルセンター病院予約センター Tel 029-852-9067 24 時間心電図予約票 紹介患者持参用 ※お手数ですが、ご依頼の先生はこの欄に記入し患者さんに持たせてください。 検査日 年 月 日（ ） 午前・午後 時 患者さんの お名前 ご依頼の施設名 分 様 クリニック・医院・病院 受付時間・場所 検査予約時間の 30 分前までに紹介専用受付③番へお越しください。 検査当日持参していただくもの 24 時間心電図予約票（本票）と紹介状、保険証、診察券、現金をお持ちください。 検査の目的・方法 ■不整脈や狭心症の評価をします。 ■小型の記録器を付けて 24 時間の心電図を記録します。 ■不整脈の種類や頻度、心電図の変化などを調べます。 ■機器を装着して帰宅していただき、翌日来院していただいて取り外します。 注意事項 ■当日は入浴およびシャワーはできません。 ■上半身裸になれる服装で来院してください。（ワンピース、ボディースーツは不可です） ■冬季は電気毛布の使用はお控えください。（温めておくことはできます） ■胸部に粘着性の強い電極を貼ります。皮膚の弱い方はお申し出ください。 ■機器装着中は高い磁場等には入れませんので作業する方はご注意ください。 ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。（午前 9 時から午後 5 時まで） 筑波メディカルセンター病院予約センター Tel 029-852-9067 負荷心電図予約票 紹介患者持参用 ※お手数ですが、ご依頼の先生はこの欄に記入し患者さんに持たせてください。 検査日 年 月 日（ ） 午前・午後 時 患者さんの お名前 ご依頼の施設名 分 様 クリニック・医院・病院 受付時間・場所 検査予約時間の 30 分前までに紹介専用受付③番へお越しください。 検査当日持参していただくもの 負荷心電図査予約票（本票）と紹介状、保険証、診察券、現金をお持ちください。 検査の目的・方法 ■狭心症や不整脈の評価をします。 ■ベルトコンベアーの上を歩いていただき心拍数を上げていきます。 ■心臓に負荷をかけて、それに伴う心電図や血圧の変化を観察し診断します。 ■検査は必ず医師の立会いのもとで行ないます。 注意事項 ■早歩きや軽く走っていただく場合があります。足や腰に不安のある方はお申し出ください。 ■動きやすい服装で来院してください。 ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。（午前 9 時から午後 5 時まで） 筑波メディカルセンター病院予約センター Tel 029-852-9067 精密肺機能検査予約票 紹介患者持参用 ※お手数ですが、ご依頼の先生はこの欄に記入し患者さんに持たせてください。 検査日 年 月 日（ ） 午前・午後 患者さんの お名前 ご依頼の施設名 時 分 様 クリニック・医院・病院 受付時間・場所 検査予約時間の 30 分前までに紹介専用受付③番へお越しください。 検査当日持参していただくもの 精密肺機能検査予約票（本票）と紹介状、保険証、診察券、現金をお持ちください。 検査の目的・方法 ■専用の機器で呼吸のスピードや量を測り肺の機能を評価します。 ■技師の指示に合わせて深呼吸や息止めをしていただきます。 ■所用時間は約 30 分です。 注意事項 ■検査時に入れ歯を外していただくことがあります。 ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。（午前 9 時から午後 5 時まで） 筑波メディカルセンター病院予約センター Tel 029-852-9067 参考：検査の料金の目安 検査料金表 社会保険 （本人・家族） 国民健康保険 （3 割） 後期高齢者医療 被保険者証をお持 ちの方 （1 割） 自 費 （10 割） 単純 6,000～6,500 2,000～2,200 2,0000～ 22,000 造影 10,000 3,500 35,000 心臓 11,000 3,500 35,000 単純 5,000 2,000 20,000 造影 11,000 4,000 40,000 12,000～13,000 4,100 41,000 2,000 600 6,000 負荷心筋スペクト 43,000 12,000 143,000 負荷脳血流スペクト 20,000 6,000 60,000 骨シンチ 15,000 5,000 50,000 ガリウムシンチ 15,000 5,000 50,000 4,000 1,300 13,000 胃内視鏡検査 3,500～9,000 1,200～3,000 12,000～ 30,000 注腸 X 線検査 5,000～6,000 1,800～2,000 18,000～ 20,000 3,000 1,000 10,000 3,000～6,000 1,000～2,000 10,000～ 20,000 24 時間心電図検査 5,000 1,500 15,000 負荷心電図検査 2,500 800 8,000 肺精密機能検査 1,500 500 5,000 MRI 検査 CT 検査 冠動脈 超音波検査 核 医 学 検 査 胃 X 線検査 脳波検査 心臓超音波検査 ※上記の金額は検査のみ概算金額です。 はじめて来院される患者さんへ（当院までのご案内） ＪＲ常磐線 ＪＲ常磐線土浦駅西口ターミ ナルより、筑波大学中央行き バス乗車 ＞「筑波メディカル センター前」下車（所要時間 45 分）徒歩 4 分 つくばエクスプレス ・バスの場合 つくばエクスプレス「つくば 駅」出口 A3、A4 つくばセ ンターバスターミナル（６） 番のりばより、「筑波大学循 環右回り」または「左回り」 バス乗車 ＞「筑波メディカル センター前」下車（所要時間 2 分）徒歩 4 分 ・徒歩の場合 つくばエクスプレス｢つくば 駅｣下車徒歩約 20 分 高速バス 東京駅八重洲南口バスターミ ナルより、「筑波大学」行き 乗車 ＞「筑波大学病院」下車 （所要時間 1 時間 15 分） ＞徒歩 5 分 駐車場のご案内 外来受診、検査でお越しの患 者さんは、無料（1 人 1 台） となっております。駐車券と 診療費の領収書を 1 階サービ スカウンターにご提示くださ い。 駐車場のご案内 筑波メディカルセンター管理駐車場 第 2 立体駐車場 第 3 駐車場 提携駐車場 北３駐車場 リパークつくば
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