管理者 記入欄 様式１（個人用） № 受付 処理経過 情報発信会員登録申込書（登録情報変更届出書） 平成 ふなばし市民力発見サイト管理者 年 月 日 あて ふなばし市民力発見サイト情報発信会員規約に同意し、次のとおり登録を申し込みます （登録情報の変更を届け出ます）。 ※登録情報の変更の場合【登録情報（非公開）】の氏名・性別・生年月日まで必須項目となりま すので必ずご記入いただき、その他は変更箇所のみご記入ください。 【登録情報（非公開） 】 ※管理者がサイトの管理・運営のために利用するため公開されません。 ふ り が な 氏 名 性 別 生年月日 □男性 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 〒 住 □女性 年 月 － 所 ＴＥＬ（固定） － － ＴＥＬ（携帯） － － － － Ｆ 日 Ａ Ｘ メールアドレス ＠ ホームページＵＲＬ ※上記の登録情報は、管理者がサイトの管理・運営、連絡及び郵便物の発送などのために 利用し、サイト上は公開されませんので、新規登録の場合、該当する項目を全て記入し てください。 【プロフィール情報（公開） 】 ※ サイト上で公開可能な情報のみ記載してください。ただし、太枠内は必ずご記入ください。 ふ り が な 氏 名 性 別 誕 生 年 □男性 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 〒 住 □女性 年 － 所 ＴＥＬ（固定） － － ＴＥＬ（携帯） － － － － Ｆ Ａ Ｘ ＠ メールアドレス ホームページＵＲＬ 活 動 分 野 （複数登録可） 保健、医療、介護、福祉の増進 スポーツの振興 食育、健康づくり 環境の保全・美化 社会教育・生涯学習の推進 動物愛護、植物保護 まちづくりの推進 防災・減災、災害救援 観光・特産品のＰＲ 地域の安心・安全活動 農林水産業・畜産業の振興 国際交流、外国人の支援 商工業の振興 子供の健全育成、子育て支援 学術・文化・芸術の振興 情報化社会の発展、科学技術の振興 文化財・郷土芸能の継承 地域経済・商店街の活性化 音楽の振興 その他 市内全域 船橋市内の 主な活動地域 （複数登録可） 南 部 宮本 湊町 本町 海神 西 部 西船 本中山 塚田 法典 中 部 夏見 高根・金杉 高根台 新高根・芝山 前原 二宮・飯山満 薬円台 三山・田喜野井 二和 三咲 八木が谷 松が丘 大穴 豊富 坪井 東 部 習志野台 北 部 主な活動内容 および 主な活動実績 わたしの市民力 資格・技能 所属・参加団体 毎週 ・ 第１週 ・ 第２週 ・ 第３週 ・ 第４週 ・ 第５週 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日 主な活動日 上記によらない場合は活動日数などを記入ください。（例：週１日程度） 主な活動時間帯 時 ～ 時 不定期 ・ その他（ ） 主 な 活 動 場 所 その他（備考） ※上記の情報は、情報発信会員登録時に発行される「情報発信ＩＤ・パスワード」で変更できます。 申込書に添付する資料 船橋市内で活動を行うこと（予定含む）を確認するため、 活動の実態・内容がわかる資料（書式は任意）を申込書に添付 してください。※ 一つ以上 （例） チラシ、パンフレット、イベント開催案内、活動計画 など 会員登録の条件 会員として登録するには次の事項を満たすことが条件です。確認のうえ、お申し込みください。 (1) 市内で活動を行うこと。 (2) 次に掲げる活動を行っていないこと。 ア 公序良俗に反する活動 イ 法令に反する活動 ウ サイトの運営を妨害する活動 エ その他管理者が適当でないと判断する活動 (3) 登録する目的が次のいずれにも該当しないこと。 ア 特定の公職（公職選挙法（昭和２５年法律第１００号）第３条に規定する公職をいう。 以下同じ。 ）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）若しくは公職にある者又は政 党を推薦し、支持し、又はこれに反対すること。 イ 政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対すること。 ウ 宗教の教義を広め、儀式行事を行い、又は信者を教化育成すること。 申込書のご記入にあたって ・選択肢のある事項は、該当する箇所に○印を記入し、必要に応じて内容を記入してください。 申込書の提出について 各種書類の提出方法について (1) 船橋市役所 市民協働課 窓口へ持参 (2) 船橋市役所 市民協働課へ郵送 (3) 船橋市市民活動サポートセンター 窓口へ持参 (4) 船橋市役所 市民協働課のＥメールアドレスに送信 『会員登録保護者同意書』に関しては、保護者の署名・捺印が必要であるため、提出方法は窓口持 参又は郵送のみとなります。 ― 申込書提出先（ふなばし市民力発見サイト管理者）― 船橋市 市民生活部 市民協働課 〒273-8501 千葉県船橋市湊町 2-10-25 電話番号：047-436-3201 FAX：047-436-2299 E-mail：[email protected]
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