医療機器安全 管理責任者 使用後点検記録表 da vinci Si サージョンコンソール1 設置場所 手術室 日 ２０ 年 月~ 雲母 公貴 製品名： da vinci Si 医療機器安全管理担当者： 江口 洋幸 メーカー： intuitive surgical クラス分類： 月 davinci 医療機器安全管理責任者： 院内医療機器分類： I D: 機器番号 医療機器安全 管理担当者 手術室関連医療機器 特保・高度管理医療機器 型式： SS3000 製品番号： 314627 外装、電源コードに汚 ファイバーケーブルの ステレオビューアを覗 マスターコントローラの サイドポット（左）(エル フットスイッチパネルに 備考 れ、破損はないか？ 汚れ、破損はない き込み、汚れ、破損は 汚れ、破損はない ゴノミクスコントロール) 汚れ、破損はない か？ ないか？ か？ に汚れ、破損はない か？ か？ ※記載終了後は臨床工学科まで提出してください。 サ イ ン 函館五稜郭病院 臨床工学科 医療機器安全 管理責任者 使用後点検記録表 da vinci Si サージョンコンソール2 設置場所 手術室 日 ２０ 年 月~ 雲母 公貴 製品名： da vinci Si 医療機器安全管理担当者： 江口 洋幸 メーカー： intuitive surgical クラス分類： 月 davinci 医療機器安全管理責任者： 院内医療機器分類： I D: 機器番号 医療機器安全 管理担当者 手術室関連医療機器 特保・高度管理医療機器 型式： SS3000 製品番号： 314628 外装、電源コードに汚 ファイバーケーブルの ステレオビューアを覗 マスターコントローラの サイドポット（左）(エル フットスイッチパネルに 備考 れ、破損はないか？ 汚れ、破損はない き込み、汚れ、破損は 破損、汚れはない ゴノミクスコントロール) 汚れ、破損はない か？ ないか？ か？ に汚れ、破損はない か？ か？ ※記載終了後は臨床工学科まで提出してください。 サ イ ン 函館五稜郭病院 臨床工学科 医療機器安全 管理責任者 使用後点検記録表 da vinci Si ペイシェントカート 設置場所 手術室 日 ２０ 年 月~ 雲母 公貴 製品名： da vinci Si 医療機器安全管理担当者： 江口 洋幸 メーカー： intuitive surgical クラス分類： 月 davinci 医療機器安全管理責任者： 院内医療機器分類： I D: 機器番号 医療機器安全 管理担当者 手術室関連医療機器 特保・高度管理医療機器 外装、電源コードに汚 ファイバーケーブルの ペイシェンカートのク 収納時の各アームの れ、破損はないか？ 汚れ、破損はない ラッチボタンを押した ポジションは正確か？ か？ 時アームの収納動作 は正常か？ ※記載終了後は臨床工学科まで提出してください。 型式： PS3000 製品番号： 314979 カートドライブの電源 コードはコンセントに 接続されているか？ バッテリ残量インジ ケータの表示はフル 充電になっている か？ シフトスイッチの切り替 備考 えはスムーズに動作 するか？ サ イ ン 函館五稜郭病院 臨床工学科 医療機器安全 管理責任者 使用後点検記録表 da vinci Si ビジョンカート 設置場所 手術室 日 ２０ 年 月~ 雲母 公貴 製品名： da vinci Si 医療機器安全管理担当者： 江口 洋幸 メーカー： intuitive surgical クラス分類： 月 davinci 医療機器安全管理責任者： 院内医療機器分類： I D: 機器番号 医療機器安全 管理担当者 手術室関連医療機器 特保・高度管理医療機器 外装、電源コードに汚 ファイバーケーブルの インスツルメントの使 れ、破損はないか？ 汚れ、破損はない 用回数は記載した か？ か？ ネットワークケーブル は抜いたか？ ※記載終了後は臨床工学科まで提出してください。 型式： VS3000 製品番号： 314927 ３Ｄカメラヘッドに汚れ タッチスクリーンモニ はないか、カメラコード ターの汚れはない に汚れはないか？光 か？ 源の使用時間は記載 したかか？ 気腹装置の汚れはな 備考 いか、ボンベの残量は 大丈夫か？ サ イ ン 函館五稜郭病院 臨床工学科
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