CO I - 西條クリニック

イバンドロン酸ナトリウム水和物が
維持透析患者の骨代謝に及ぼす影響
第60回日本透析医学会学術集会
医療法人社団城南会西條クリニック鷹番、西條クリニック下馬
西條公勝、下地博、渡部千恵子、西條元彦
日本透析医学会
ＣＯＩ開示
筆頭発表者名：西條公勝
演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある
企業などはありません。
背景
①透析患者では様々な骨病変が生じ、骨折頻度は健常者よりも著しく
高いことが報告されている。
②PTHを管理目標内に維持しても骨密度が漸減していく透析患者をし
ばしば経験する。
③ビスホスホネートは強力な骨吸収抑制効果により閉経後骨粗鬆症
の骨折抑制効果、骨密度増加に関して多くのエビデンスを有する。
④慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドラインでは
骨粗鬆症治療薬を推奨していない。
⑤CKDに対するビスホスホネートの骨密度上昇、血管石灰化抑制効
果が複数報告されている。
目的
イバンドロン酸ナトリウム水和物（以下イバンドロン酸）が維
持透析患者の骨代謝マーカー・骨密度・血管石灰化に与え
る影響を検討すること。
倫理的配慮
対象者には得られたデータは研究発表以外には使用しない
こと、また個人名が特定される表現を避けることを説明し、
同意を得た。
対象
当院および関連1施設において
①「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2011年版」の
原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準を満たす
②TRACP-5bが男性 170mU/dl以上、女性 120mU/dl以上
①②を満たす30例の血液透析患者
方法
イバンドロン酸を月1回静注し、下表の項目について12ヶ月
間観察を行った。
①新規投与、②SERMからの切り替え、③経口ビスホスホ
ネートからの切り替えの3群に分けて検討を行った。
投与前
6ヶ月後
12ヶ月後
TRACP-5b
○
○
○
BAP
○
○
○
骨密度検査
○
○
○
baPWV
○
○
○
心臓超音波検査
○
(橈骨遠位1/3 DXAもしくは中手骨MD)
○
統計学検定
Wilcoxonの符号付き順位検定で比較し、危険率5%未満を有意水準とした。
患者背景
性別
年齢
透析歴
原疾患
BMI
骨折歴有
FRAX®
新規投与
切り替え
男性
女性
糖尿病性腎症
腎硬化症
慢性糸球体腎炎
その他・不明
SERM
経口ビスホスホネート
8例 (26.7%)
22例 (73.3%)
75.9±7.8歳
73.1±56.9ヶ月
10例 (33.3%)
5例 (16.7%)
6例 (20.0%)
9例 (30%)
20.9±3.2
18例 (60.0%)
29.3±14.0
11例 (36.7%)
11例 (36.7%)
8例 (26.7%)
併用薬
マキサカルシトール（静注）
活性型ビタミンD3（内服）
6例
9.2±4.9 μg/week
20例
シナカルセト塩酸塩
6例 22.9±10.0 mg/day
沈降炭酸カルシウム
12例 1667±651 mg/day
ビキサロマー
2例 2625±530 mg/day
炭酸ランタン
8例 1469±619 mg/day
ワルファリン
3例
透析条件
透析方法
透析時間
OLHDF
19例
置換液量
30±0L
HD
11例
3.9±0.3時間
血流量
213.3±26.4ml/min
膜面積
1.75±0.69m2
Kt/V
透析液
1.69±0.22
カーボスター（Ca2+ 3.0mEq/L)
検査所見
Alb
3.5±0.3 g/dl
Ca（補正）
9.0±0.7 mg/dl
P
5.0±1.2 md/dl
ALP
243.0±91.6 U/l
Intact PTH
160.5±96.8 pg/ml
TRACP-5b
554.6±318.1 mU/dl
BAP
18.0±10.4 μg/dl
YAM 橈骨遠位1/3DXA (13例)
60.7±12.6 %
YAM 中手骨MD (17例）
65.4±9.7 %
baPWV(右）
1931±442 cm/s
baPWV（左）
2066±583 cm/s
補正Ca P
(mg/dl)
10
9
8
7
補正Ca
6
P
5
4
3
前
1ヶ月
2ヶ月
3ヶ月
4ヶ月
5ヶ月
6ヶ月
7ヶ月
8ヶ月
9ヶ月 10ヶ月 11ヶ月 12ヶ月
intact PHT
(pg/ml)
400
300
200
100
0
前
3ヶ月
6ヶ月
12ヶ月
① 新規投与 (11例)
② SERMからの切り替え (11例)
③ 経口ビスホスホネートからの切り替え (8例)
新規投与11例患者背景
性別
年齢
透析歴
原疾患
男性
女性
糖尿病性腎症
腎硬化症
慢性糸球体腎炎
その他・不明
BMI
骨折歴有
骨密度検査橈骨遠位1/3DXA
中手骨MD
6例 (55.5%)
5例 (44.4%)
78.4±9.7歳
49.7±47.7ヶ月
4例 (36.4%)
2例 (18.2%)
2例 (18.2%)
3例 (27.3%)
20.6±3.1
7例 (63.6%)
6例 (54.5%)
5例 (45.5%)
TRACP-5b（新規11例）
(mU/dl)
TRACP-5b変化率（新規11例）
(%)
800
Wilcoxon singled –ranks test
20
Wilcoxon singled ranks test
＊p<0.05
＊＊ p<0.01
＊＊
＊＊
600
0
＊
580.6
-20
392.1
400
-29.6
387.1
-27.8
-40
200
-60
0
-80
前
6ヶ月
12ヶ月
前
6ヶ月
12ヶ月
BAP（新規11例）
(μg/l)
(%)
30
BAP変化率（新規11例）
40
Wilcoxon singled ranks test
＊p<0.05
25
20
＊
20
18.7
0
14.9
15
14.9
-20.9
-20
-15.1
10
-40
5
0
-60
前
6ヶ月
12ヶ月
前
6ヶ月
12ヶ月
(%)
橈骨遠位1/3DXA YAM
（新規投与6例）
橈骨遠位1/3DXA YAM変化率
（新規投与6例）
(%)
75
15
10
70
5
64.8
65
0
-4.3
-5
61.5
-6.3
60.0
60
-10
-15
55
-20
50
-25
前
6ヶ月
12ヶ月
前
6ヶ月
12ヶ月
(%)
中手骨MD YAM
（新規投与5例）
(%)
90
中手骨MD
変化率（新規投与5例）
10
5
80
0
74.0
71.8
70
68.6
68.4
-4.9
-5
-6.8
-10
60
-15
50
-20
12ヶ月前
前
6ヶ月後
12ヶ月後
前
6ヶ月
12ヶ月
① 新規投与 (11例)
② SERMからの切り替え (11例)
③ 経口ビスホスホネートからの切り替え (8例)
SERMから切り替え11例患者背景
性別
年齢
透析歴
原疾患
BMI
骨折歴有
切替前薬
女性
糖尿病性腎症
腎硬化症
慢性糸球体腎炎
その他・不明
ラロキシフェン
パセドキシフェン
骨密度検査中手骨MD
11例 (100%)
72.0±6.3歳
51.0±55.4ヶ月
5例 (45.5%)
0例 (0.0%)
3例 (27.2%)
3例 (27.2%)
19.9±3.4
6例 (54.5%)
8例(72.7%)
3例(27.3%)
11例 (100%)
TRACP-5b
（SERMから切り替え11例）
(mU/dl)
TRACP-5b変化率
(%) （SERMから切り替え11例）
150
1400
1200
100
1000
50
800
613.2
625.0
21.1
681.1
600
28.8
0
400
-50
200
-100
0
前
6ヶ月
12ヶ月
前
6ヶ月
12ヶ月
(μg/l)
BAP
（SERMから切り替え11例）
25
BAP
(%) （SERMから切り替え11例）
100
50
20
6.9
18.0
17.5
-4.1
0
16.8
15
-50
-100
10
前
6ヶ月
12ヶ月
前
6ヶ月
12ヶ月
中手骨MD YAM
（SERMから切り替え11例）
75
中手骨MD変化率
（SERMから切り替え11例）
Wilcoxon singled ranks test
5
Wilcoxon singled ranks test
＊＊ p<0.01
＊＊ p<0.01
＊＊
70
0
＊＊
＊＊
＊＊
65
61.5
61.9
-5
-7.1
60
57.9
-8.5
57.5
-10
55
-15
50
45
12ヶ月前
前
6ヶ月
12ヶ月
-20
前
6ヶ月
12ヶ月
① 新規投与 (11例)
② SERMからの切り替え (11例)
③ 経口ビスホスホネートからの切り替え (8例)
経口ビスホスホネートから切り替え8例患者背景
性別
年齢
透析歴
原疾患
BMI
骨折歴有
切替前薬
男性
女性
糖尿病性腎症
腎硬化症
慢性糸球体腎炎
その他・不明
アレンドロネート
リセドロネート
骨密度検査橈骨遠位1/3DXA
2例 (25.0%)
6例（75.0%)
75.0±6.7歳
47.9±35.8ヶ月
1例 (20.0%)
3例 (37.5%)
2例 (25.0%)
2例 (25.0%)
20.9±3.4
6例 (75.0%)
6例 (75.0%)
2例 (25.0%)
8例 (100%)
TRACP-5b
TRACP-5b変化率
（経口ビスホスホネートから切り替え8例）
（経口ビスホスホネートから切り替え8例）
(mU/dl)
(%)
700
Wilcoxon singled ranks test
20
Wilcoxon singled ranks test
＊p<0.05
＊p<0.05
600
10
0
500
0.0
＊
-10
438.4
＊
-18.3
-20
400
336.3
300
-30
-39.1
-40
251.5
-50
200
-60
100
-70
0
-80
前
6ヶ月
12ヶ月
前
6ヶ月
12ヶ月
BAP
（経口ビスホスホネートから切り替え8例）
(μg/l)
30
BAP変化率
（経口ビスホスホネートから切り替え8例）
(%)
100
80
25
60
20
40
15.7
15
17.7
20
13.6
10.7
-17.9
0
10
-20
5
-40
0
-60
前
6ヶ月
12ヶ月
前
6ヶ月
12ヶ月
橈骨遠位端1/3DXA YAM
橈骨遠位端1/3DXA YAM変化率
（経口ビスホスホネートから切り替え8例）
（経口ビスホスホネートから切り替え8例）
(%)
(%)
75.0
6
70.0
4
65.0
2
60.0
0
57.1
55.9
56.7
55.0
-2
50.0
-4
45.0
-6
40.0
-8
前
6ヶ月
-1.2
12ヶ月
前
6ヶ月
-0.5
12ヶ月
baPWV (30例)
右
(cm/s)
(cm/s)
3000
3000
2500
2500
2069
2000
2106
1939
2066
2077
2143
2000
1500
1500
1000
1000
前
左
6ヶ月
12ヶ月
前
6ヶ月
12ヶ月
大動脈弁狭窄症 (4例)
(mmHg)
大動脈弁圧較差 peak
症例1
症例2
症例3
症例4
(%) 大動脈弁圧較差 peak 変化率
平均
45
100
90
80
40
70
35
60
31.0
30
50
28.0
40
25
21.0
30
20
20
15
37.3
10
9.9
10
0
2012年
2013年
2014年
2012～2013年
2013～2014年
大動脈弁狭窄症 (4例)
(cm2)
(%)
大動脈弁口面積
症例1
症例2
症例3
症例4
平均
大動脈弁口面積変化率
0
2.5
-2
-6.9
2
-4
-9.8
1.5
-6
1.51
1.38
1.29
-8
1
-10
0.5
-12
2012年
2013年
2014年
2012～2013年
2013～2014年
透析患者に対するビスホスホネート投与報告
年
2015
報告
岡ら
埼玉県医師会誌
国
薬剤
日本
イバンドロネート
投与
投与量
観察
骨代謝
方法
間隔
期間
マーカー
静注
竹内ら
2014
Kidney Metab
日本
アレンドロネート
静注
2012
etc.
月1回
900μg
4週間毎
Bone Dis
Mitsopoulos
1mg
ギリ
シャ
イバンドロネート
静注
イバンドロネート
静注
1mg
月1回
6M
12M
6M
TRACP-5b ↓
BAP ↓
TRACP-5b ↓
BAP ↓
ALP →
AJKD
2008
2005
Bergner etc.
ドイツ
J Nephrol
Wetmore etc.
Nephrology
2mg
4週間毎
USA
アレンドロネート
経口
40mg
週1回
12M
6M
TRACP-5b →
BAP →
ALP →
Osteocalcin ↓
部位効果
腰椎DXA ↑
橈骨遠位1/3DXA ↑
腰椎DXA →
大腿骨頸部DXA →
腰椎DXA ↑
HipDXA →
ビスホスホネートによる血管石灰化抑制報告
年
2011
2010
2010
2006
2004
報告
Innasimuthu etc.
Echocardiology
Toussaint etc.
国
薬剤
投与
方法
経口
USA
豪州
アレンドロネート
Elmariah etc.
スペ
窒素含有性
J Am Coll Cardiol
イン
（第二世代以降）
日本
日本
大動脈弁
狭窄症
評価部位
大動脈弁狭窄症
大動脈、大腿動脈
Am j Kidney Dis
経食道
心臓超音波
CKD 3-4
経口
女性
エチドロネート
経口
透析
大動脈
CT
エチドロネート
経口
透析
冠動脈
CT
大動脈弁、僧帽弁胸部
大動脈、冠動脈
Ther Apher Dial
Nitta etc.
評価方法
経口
Am J Kidney Dis
Hashiba etc.
対象
CT
CT
まとめ
① 新規に投与した11例において、TRACP-5bは有意に低下したが、骨密度維持・
改善効果は認められなかった。
② SERMから切り替えた11例において、TRACP-5bは高値を維持したままであり、
骨密度は有意に低下した。
③ 経口ビスホスホネートから切り替えた8例において、TRACP-5b変化率は6ヶ月で
有意に低下していた。骨密度は12ヶ月後まで維持されていた。
④ baPWVは有意な変化を認めなかった。
⑤ 大動脈弁狭窄症を合併した4例で、大動脈弁圧較差・大動脈弁口面積の
変化率は投与前よりも小さかった。
結語
①透析患者にイバンドロン酸を新規投与し、骨吸収マーカーは有意に
低下した。しかし骨密度維持・改善効果は確認出来なかった。
②SERMからの切り替えについて有用性は認められなかった。
③経口ビスホスホネートからの切り替えは有効と考えられた。
④大動脈狭窄症の進行抑制の可能性を考え、経過観察していく必要
がある。

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