NPO法人HERO カンボジアプログラム申込書 ＊全ての項目を楷書にてご記入下さい。 インターンシップ ／ スタディーツアー （←〇をつけてください） 【 月 日出発回】 参加希望ツアー フリガナ お名前 （漢字） （姓） 性別 □男性 □女性 パスポート番号 有効期限年月日 （名） パスポート名 （ローマ字） 生年月日（西暦） 年 月 日 （満年齢： 歳） フリガナ 現住所 〒 携帯 連絡先 ☎(家) （電話等） E-Mail（PC） 〒 住所 渡航中の 国内連絡 フリガナ 先 お名前 LINE ID ☎ 続柄 重要事項（事故等）以外の連絡 可 ／ 否 学校名/ 学部/学科 学年 □即決割引 □友達割引（合計 割引申請 友達／紹介者氏名： 【 人） □紹介割引 】【 （☑をしてください） 】【 ※ご注意 上記の参加申込書はＶＩＳＡの取得および航空券の確認及びホテルなどの予約に必要になります。 スペルに誤りがございますと予約が取消になる恐れがありますので、正確にご記入ください。 申込締切日 ： 【 【 【 【 3月1日発 インターンシップ 】 2016年2月19日（金） 合計金額：118,000円(航空券代は含みません) 2月23日発スタディーツアー 】 2016年2月12日（金） 合計金額： 88,000円(航空券代は含みません) 3月9日発 スタディーツアー 】 2016年2月26日（金） 合計金額： 88,000円(航空券代は含みません) 3月18日発スタディーツアー 】 2016年3月4日（金） 合計金額： 59,000円(航空券代は含みません) 旅行形態 ： 個人旅行 ※航空券の手配予約は個人単位でお願いいたします。 ※航空券の予約・支払・取得及び取消などについては各航空会社の規約に従い、 NPO法人HEROとしては一切の責任を負わない事、予めご承知ください。 取消料 ： 現地プログラム開始日の２週間前から３日前まで ・ ・ ・ ・ ・ ・ プログラム費用の３０％ 現地プログラム開始日の２日前から出発前まで ・ ・ ・ ・ ・ ・ プログラム費用の５０％ 現地プログラム開始後／無連絡不参加 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 払い戻し不可 申込方法 ： 所定の参加申込書の提出とプログラム費用全額をお振り込みください。 ■参加申込書 記入欄に入力をし、下記アドレスにメールにて送信するかＦＡＸにて送信ください。 NPO法人HERO 橋本博司 [email protected] 澤ルリ子 [email protected] ■お振込 参加申込書の提出時にプログラム費用のお振込もお願いいたします。 申込書とプログラム費用の入金を持って、申込み受付とさせて頂きます。 お振込先口座 みずほ銀行 八王子支店 普通 No.1318493 特定非営利活動法人HERO （ ﾄｸﾋ) HERO ） ※お振込手数料はお客様負担でお願い致します。 お問い合わせ ■NPO法人HERO 担当： 橋本博司 [email protected] 〒193-0835 東京都八王子市千人町3−14-7 電話：080-3445－6949(橋本携帯) ＦＡＸ ： ０３－６８６９－０２６９ 】
© Copyright 2024 ExpyDoc
