受験番号 受付月日 月 日 ふりがな 幼児氏名 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ふりがな 保護者氏名 〒 − 現 住 所 ＴＥＬ （ ） １．通園バス利用の有無 イ．利用する ロ．利用しない （バス停： ） 調査事項 ２．転居予定の有無 イ．有 ロ．無 月 日頃下記住所に転居予定 新住所 ３．満３歳児入園年月日 年 月 ４．キララクラブ入会者 イ．入会している 備 考 ※ 本願書は入園手続きのためお願いするものです。 学校法人 津田学園 幼稚園
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