道和幼稚園園長
インフルエンザについての登園届出書
幼児氏名
（ 年長・年中・年少 ）
組（男・女）
氏名
インフルエンザ （ A 型 ・ B 型 ）
診断名
かかった医療機関
医師による欠席期間の指示内容
発症した後５日を経過し、かつ解熱した後２日（幼児では３日）を経過するまで
その他 特別な内容（
休んだ期間 平成
）
年
月
日（ ）～
月
日（ ）
上記の通り、登園出来るようになりましたので、園長に届出します。
平成
年
保護者氏名
下線部
月
日
印
に記入または該当する方に○印をつけてください。

受験番号 受付月日 月 日 ふりがな 幼児氏名 平成 年 月 日生 男 ・ 女

満3歳到達時入園希望届け（入園願書兼用）