寄附申込書 一金 円也 上記のとおり、広川町に対して寄附したいので、申し込みます。 広川町長 様 平成 ① 所 名 寄附申出金額 稲むらの火の館管理運営 円 年 月 快適で便利なまちづくりに 円 関する事業 ㊞ 生年月日 連絡先 日 寄附金 ② 氏 月 事業の種類 〒 住 年 ③ 日 健康と福祉のまちづくりに 円 関する事業 ④ TEL 地域でつくる安全・安心の 円 まちづくりに関する事業 Fax ⑤ みんなでつくる活力ある 円 まちづくりに関する事業 E-mail ⑥ 魅力ある教育と文化継承の 円 まちづくりに関する事業 ○上記寄附金の事業指定内訳 ※１．上記の①から⑥の中から事業を指定し、寄附金額をご記入ください。 ２．複数の事業を指定することもできます。 ○寄附金納付の方法（希望する納付方法の番号を記入してください） １、ゆうちょ銀行・郵便局 ２、左記以外の銀行等 ３、役場窓口 ○ふるさと納税ワンストップ特例制度の利用（希望する場合は○を付けてください） 寄附金控除に係る申告特例（ワンストップ特例）を利用する ※ワンストップ特例とは、確定申告が不要な給与所得者等で、ふるさと納税先が５団体を超えない方は、 確定申告をしなくても税控除を受けることができる特例制度です。 ○希望地元特産品（いずれかに〇をつけてください） 季節 通 品名 受付期間 お届け時期 ① 紀伊路屋詰合せセット 通 年 通 年 ② おさかな工房鮮進丸『干物』 通 年 通 年 ③ しょうギフトセット 通 年 通 年 ④ しょうプレミアムギフト 通 年 通 年 ・温州みかんシャーベット 年 ・ビーンズ入りバニラ （4 種類から 2 種類選んでくださ ・南高梅シャーベット い。 ） ・ベルギーチョコアイス 季 ⑤ 温州みかん ～11 月末 10 月～12 月 節 ⑥ ハウス不知火 ～10 月末 11 月 限 ⑦ 不知火 ～2 月上旬 2 月上旬～3 月上旬 定 ⑧ 清見オレンジ ～2 月末 3月 ⑨ ハウスみかん ～7 月上旬 5 月上旬～8 月上旬 希望の品 メッセージ･通信欄（広川町に対するご意見・ご要望等ありましたらご記入ください。 ）
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