【新規】 鶴岡市自然学習交流館 平成２７年度サポーター登録申込書 鶴岡市自然学習交流館サポーター制度を理解しサポーター登録を申し込みます。 申込日 平 成 年 月 日 ふりがな 氏名・性別 男 ・ 女 生年月日 住 大正・昭和・平成 〒 所 連絡先 年 月 日 （ 歳） － 電話番号（自宅） － － （携帯） － － － － ＦＡＸ メールアドレス ＠ ◆登録したい係に☑をお願いします。☑はいくつでも OK です □館外整理係 □館内整理係 □いきもの係 □お茶っこ係 □自然調査係 □工作展示美術係 □イベント補助係 □広報・渉外研修係 ◆連絡方法についていずれか一つに☑お願いします。メールか FAX だとたすかります。 □メール（携帯・PC） 平成２７年度の 保険加入について □ＦＡＸ □文書 ＊全国社会福祉協議会の「ボランティア活動保険」（裏面参照）に 「鶴岡市自然学習交流館」で □加入する □他所で加入する ＊高校生の場合、記入してください 上記申請者がサポーター登録することに同意します 保護者の同意 氏名： （本人との関係： ＊お預かりした個人情報はサポーター以外の目的で使用することはありません。 ◆ 学習 交流館記入欄 受付日 受付者 登録№ ） 【新規】 【平成２７年度全国社会福祉協議会 ボランティア活動保険】の概略 ＊「A プラン基本タイプ」に加入します。 ＊ほとりあ以外での「ボランティア活動」で怪我をした場合も補償されます。 ＊複数口加入はできません。他所で加入していても、補償は「１口」になります。加 入は「ひとりいずれか１口」です。 ＊年度途中で「加入」しても保険料の減額はありません。また「脱退」しても返戻は ありません。
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