TVF2016 サポーター会員入会申込書

TVF2016 サポーター会員入会申込書
平成
年
月
日
NPO（特定非営利活動）法人市民がつくる TVF の理念に賛同し、TVF2016 サポーター（賛助）会員に入会し活動を支援します。
※平成 27（2015）年 4 月 1 日より平成 28（2016）年 3 月 31 日まで有効
A/
□
正サポーター会員
（年会費
10,000 円）
□
学生サポーター会員
（年会費
□
準サポーター会員
（年会費
5,000 円）
□
団体サポーター会員
（年会費 100,000 円）
名
2,000 円）
B/
氏
ご年齢
C/
フリガナ
D/
固定電話番号
□携帯電話より優先
E/
携帯電話番号
□固定電話より優先
才
（パソコン）
F/
E メールアドレス
（携帯）
〒
G/
住
所
H/
職業
I/
所属団体・学校名など
□2015（平成 27）年実施のクラウドファンディングに参加
J/
K/
L/
サポーター会員歴
TVF 参加歴・入賞歴
□2015（平成 14 年度）
□2014（平成 13 年度）
□2013（平成 12 年度）
□2012（平成 11 年度）
□2011（平成 10 年度）
□2010（平成 9 年度）
□2015（
）
□2012（
）
□2014（
）
□2011（
）
□2013（
）
□2010 以前（
）
その他・通信欄
■お申込み方法
●【TVF2016 サポーター会員入会申込書】は、ホームページのサポーター募集ページより取得頂けます。
●この申込書に必要事項をご記入頂くか、または A/～L/の事項を E メールでお送りください。
E メールでお申込み
➡
[email protected]
FAX でお申込み
➡
03-6404-6614 ※常駐しておりませんので、すぐにお返事できないことをご了承ください
郵送でお申込み
➡
〒143-0015
東京都大田区大森西 2-16-2
こらぼ大森 2F
■年会費のお支払方法
➡
ゆうちょ銀行０一九（ゼロイチキュー）店当座 0488916
(郵便局からは 00150-6-448916）
NPO 法人市民がつくる TVF

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