JSUG 事務局 サポータープログラム担当宛 Email：[email protected] 申込日：2015年 月 日 【 2015 年度 JSUG サポータープログラム 申込書 】 ■ 会社情報 会社名（フリガナ） ホームページ URL （ ） http:// ■ 責任者 ※本件に関する御社責任者をご記入ください。（会社代表者、部門代表者である必要はございません） 氏名 （印） 部署 住所 Email 役職 〒 TEL FAX ■ 担当者 ※事務連絡、請求書送付は担当者宛に行います。責任者と同一の場合は記入いただく必要はございません。 氏名 Email 部署 役職 住所 〒 TEL FAX ■ ご希望のサポーター区分に○を記入ください。 ○ サポーター区分 価格（税抜） JSUG プラチナサポーター ¥2,500,000- /年 JSUG ゴールドサポーター ¥1,500,000- /年 JSUG NET サポーター ¥500,000- /年 ■お申し込み ※本申込書をお送り頂く際は、押印したものを Email（[email protected]）、または FAX（03-5362-3711）で JSUG 事務局 サポータープログラム担当までお送りくださいますよう宜しくお願いいたします。 ※本申込書をご提出いただき次第、請求書を郵送いたします。支払期日は申込書を受理した月の翌月末といたします。 ※支払期日や、支払い方法等ご希望がある場合は、事前に JSUG 事務局 サポータープログラム担当までご相談ください。 お支払いを分割払いにてご希望の場合は、別途、分割払い用申込書をご案内させていただきます。 ※本サポータープログラムは JSUG 事務局が申込書を受理し、入金を確認した時点で有効となります。 途中解約をいただいた場合においても返金はいたしませんので、ご了承ください。 ※本申込書ご提出後の担当者・住所変更などは下記までご連絡下さい。 ■ 個人情報の取り扱いについて ご記入いただいた情報は、JSUG （JSUG が事務業務を委託する企業も含めます）が本件の事務業務にのみ利用いたします。 お申込された会員のご承諾がない限り、登録された個人情報を第三者に開示・提供はいたしません。 ■ 本件に関するお問い合わせ JSUG 事務局 サポータープログラム担当 （株式会社 SE デザイン内） 〒160-0006 東京都新宿区舟町 5 番 Email：[email protected] / TEL : 03-5362-3714 / FAX：03-5362-3711
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