（別紙）様式２
一部負担金等免除証明書（サンプル）
【表面】
※
【裏面】
対象者１人に１枚発行します。なお、住所欄は、受取り後に各自で記載をお願いします。

会 員 名 簿

Page 1 第1号様式（第5条関係） 年 月 日 ※ 代表者と同じ場合はご記入

4コマのプレゼン

春 暁 孟 浩 然 春 眠 不 覚 暁 処 処 聞 蹄 鳥 夜 来 風 雨