一般競争入札（制限付）参加申請書 平成 社会福祉法人 理事長 年 月 日 郁青会 秋山 正史 様 申請者 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 担 当 印 者 （電話番号 ） （ＦＡＸ番号 ） （メールアドレス ） 平成 27 年 10 月 5 日に入札（開札）執行されます下記の一般競争入札（制限付）の 参加資格審査のため、必要な書類を添えて申請します。 記 公告年月日 入札件名 平成 27 年 9 月 17 日（木） 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 増築に伴う介護用ベッド及び医務・介護用品等の購入 委 任 状 平成 社会福祉法人 理事長 年 月 日 郁青会 秋山 正史 様 委任者 所 在 地 商号又は名称 受任者 代表者職氏名 印 氏名 印 （使用印） 私は都合により，上記の者を代理人と定め，次の入札（見積）についての一切の権限を委任 します。 記 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 介護用ベッド及び医務・介護用品等の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） ※代理人においては、入札時に身分を証明するものを提示願います。 入 札 書 平成 社会福祉法人 理事長 秋山 年 月 日 郁青会 正史 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 （代理人） 印 このことについて，契約条項を承認のうえ入札します。 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 介護用ベッド及び医務・介護用品等の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） 十億 億 千万 百万 十万 万 入札金額 ※ 金額は消費税及び地方消費税を含まない金額を記載のこと。 ※ 搬入にかかる費用を含むこと。 千 百 十 円 ※ 封筒に入れること。 入 札 辞 退 届 平成 社会福祉法人 理事長 秋山 年 月 日 郁青会 正史 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 次の件について指名を受けましたが，都合により入札を辞退します。 記 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 介護用ベッド及び医務・介護用品等の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） 一般競争入札（制限付）参加申請書 平成 社会福祉法人 理事長 年 月 日 郁青会 秋山 正史 様 申請者 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 担 当 印 者 （電話番号 ） （ＦＡＸ番号 ） （メールアドレス ） 平成 27 年 10 月 5 日に入札（開札）執行されます下記の一般競争入札（制限付）の 参加資格審査のため、必要な書類を添えて申請します。 記 公告年月日 入札件名 平成 27 年 9 月 17 日（木） 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 増築に伴う家電製品の購入 委 任 状 平成 社会福祉法人 理事長 年 月 日 郁青会 秋山 正史 様 委任者 所 在 地 商号又は名称 受任者 代表者職氏名 印 氏名 印 （使用印） 私は都合により，上記の者を代理人と定め，次の入札（見積）についての一切の権限を委任 します。 記 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 家電製品の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） ※代理人においては、入札時に身分を証明するものを提示願います。 入 札 書 平成 社会福祉法人 理事長 秋山 年 月 日 郁青会 正史 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 （代理人） 印 このことについて，契約条項を承認のうえ入札します。 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 家電製品の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） 十億 億 千万 百万 十万 万 入札金額 ※ 金額は消費税及び地方消費税を含まない金額を記載のこと。 ※ 搬入にかかる費用を含むこと。 千 百 十 円 ※ 封筒に入れること。 入 札 辞 退 届 平成 社会福祉法人 理事長 秋山 年 月 日 郁青会 正史 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 次の件について指名を受けましたが，都合により入札を辞退します。 記 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 家電製品の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） 一般競争入札（制限付）参加申請書 平成 社会福祉法人 理事長 年 月 日 郁青会 秋山 正史 様 申請者 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 担 当 印 者 （電話番号 ） （ＦＡＸ番号 ） （メールアドレス ） 平成 27 年 10 月 5 日に入札（開札）執行されます下記の一般競争入札（制限付）の 参加資格審査のため、必要な書類を添えて申請します。 記 公告年月日 入札件名 平成 27 年 9 月 17 日（木） 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 増築に伴う什器・家具の購入 委 任 状 平成 社会福祉法人 理事長 年 月 日 郁青会 秋山 正史 様 委任者 所 在 地 商号又は名称 受任者 代表者職氏名 印 氏名 印 （使用印） 私は都合により，上記の者を代理人と定め，次の入札（見積）についての一切の権限を委任 します。 記 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 什器・家具の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） ※代理人においては、入札時に身分を証明するものを提示願います。 入 札 書 平成 社会福祉法人 理事長 秋山 年 月 日 郁青会 正史 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 （代理人） 印 このことについて，契約条項を承認のうえ入札します。 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 什器・家具の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） 十億 億 千万 百万 十万 万 入札金額 ※ 金額は消費税及び地方消費税を含まない金額を記載のこと。 ※ 搬入にかかる費用を含むこと。 千 百 十 円 ※ 封筒に入れること。 入 札 辞 退 届 平成 社会福祉法人 理事長 秋山 年 月 日 郁青会 正史 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 次の件について指名を受けましたが，都合により入札を辞退します。 記 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 什器・家具の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） 一般競争入札（制限付）参加申請書 平成 社会福祉法人 理事長 年 月 日 郁青会 秋山 正史 様 申請者 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 担 当 印 者 （電話番号 ） （ＦＡＸ番号 ） （メールアドレス ） 平成 27 年 10 月 5 日に入札（開札）執行されます下記の一般競争入札（制限付）の 参加資格審査のため、必要な書類を添えて申請します。 記 公告年月日 入札件名 平成 27 年 9 月 17 日（木） 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 増築に伴う洗濯機・乾燥機（業務用）の購入 委 任 状 平成 社会福祉法人 理事長 年 月 日 郁青会 秋山 正史 様 委任者 所 在 地 商号又は名称 受任者 代表者職氏名 印 氏名 印 （使用印） 私は都合により，上記の者を代理人と定め，次の入札（見積）についての一切の権限を委任 します。 記 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 洗濯機・乾燥機（業務用）の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） ※代理人においては、入札時に身分を証明するものを提示願います。 入 札 書 平成 社会福祉法人 理事長 秋山 年 月 日 郁青会 正史 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 （代理人） 印 このことについて，契約条項を承認のうえ入札します。 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 洗濯機・乾燥機（業務用）の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水） 十億 億 千万 百万 十万 万 入札金額 ※ 金額は消費税及び地方消費税を含まない金額を記載のこと。 ※ 搬入にかかる費用を含むこと。 千 百 十 円 ※ 封筒に入れること。 入 札 辞 退 届 平成 社会福祉法人 理事長 秋山 年 月 日 郁青会 正史 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 次の件について指名を受けましたが，都合により入札を辞退します。 記 件 名: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型）増築に伴う 洗濯機・乾燥機（業務用）の購入 納入場所: 特別養護老人ホーム サンバードナーシングホーム（ユニット型） 岡山県倉敷市藤戸町藤戸 1588－7 納入期限： 平成 27 年 11 月 25 日（水）
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