ＣＴ撮影のみ インプラント術前ＣＴ 申込用紙 自由診療 ご依頼者 ご施設名 電話番号： ご担当医名 ふ り が な 患者氏名 ①撮影部位 □上顎 □下顎 平成 予約日時 様 （ 年 ＡＭ・ＰＭ ） 月 時 日 分 （片顎 税込１０,５００円 / 両顎 税込２１,０００円） □両顎 ②インプラント術施行予定位置（○印をお付け下さい） 右側 左側 上顎 ８７６５４３２１ １２３４５６７８ 下顎 ８７６５４３２１ １２３４５６７８ ③ステントの有無 □ステントあり □ステントなし *ステント装着は貴院もしくは患者様ご自身でお願いいたします ④臨床情報や、撮影方法等について特別な指示があればご記入下さい ⑤画像送付先を指定して下さい *当施設より直接、データ転送します □マテリアライズ* （シムプラント）へ □１０ＤＲ*へ □貴院へ（ＤＩＣＯＭ形式ＣＤ-Ｒを送付 / ＣＤ-Ｒ 別料金：税込3,150円） □その他（ご記入下さい） ⑥お支払い方法 ☑患者様による当施設でのお支払いになります *患者さまへのお支払い額の説明をお願いします *クレジットカードのご利用が可能です １．初めに、お電話にて検査日時のご予約をお願いします ２．この用紙にご記入のうえ、当施設宛てにFAXして下さい ３．この申込用紙は患者さまにお渡しして下さい。 検査当日に持参していただきます。 〒385-0026 埼玉県入間市小谷田 ７１４-６ ＴＥＬ：０４-２９６４-７７００（代表） ＦＡＸ：０４-２９６４-７７５５ 検査についてのお問い合わせは、検査担当者までお願いします ● 診療時間 9:00 ‒ 12:00 14:00 ‒ 18:00 ● 休診日 日曜・祝日 2008.6 PDF
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