平成２７年度保育所の入所申込について 《新規》 １次募集用 ※ 申込みには、下記の書類が必要となります。 ※ 新規入所申込は、提出期限内に綾町役場福祉保健課児童家庭係にご提出をお願いします。 ※ 書類が期限内に提出されない場合や定員を超えて入所申込があった場合、希望保育所に入所でき ないこともありますのでご了承ください。 ※ 申込書提出後、都合により取下げられる場合、綾町役場福祉保健課児童家庭係までご連絡下さい。 提 出 書 類 提出期限 ※ 現在、綾保育園の入所児童で公立保育所に入所希望の児童は、 新規申込を提出してください。 ① 入所申込書 ② 就労証明書 ③ 家庭内保育に欠ける 証明書 （②以外の方） 備 考 両 親 と も に 提 出 事業所勤務の方は、事業所より証明を取得。 農業や自営の方で法人化されていない場合には、公民館長等による 証明が必要です。 平成27年1月16日 各種証明書の写しを提出してください。 各種証明書の写しを提出できない方は、公民館長等による証明が必 要です。 ④ 市町村民税課税証明書 （H26年度分） ⑤ 求職状況報告書 （求職中の方） 平成２６年１月１日現在において、綾町に住所のない方のみ、前住所 地等で取得してください。 保育所入所から ６週目までに ⑥ 所得税を証明するもので いずれか 入所中の保育所へご提出ください。 ※就労先が決まり次第、②「就労証明書」を入所中の保育所へご提 出ください。 平成２６年中に収入のあった世帯全員の分が必要です。 事業所より個人に発行されます。 ※H２６年中に転職された方で、前職分を事業所に申告されていない 場合は、確定申告が必要です。 ア 源泉徴収票の写し 平成27年2月27日 イ 確定申告書の写し （H２６年分） 確定申告が必要な方 ※必ず①～④の必要書類をH２７年１月１６日迄に提出のうえ、 H２７年２月２７日迄に申告いただき、提出してください。 （Ｈ２６年分の確定申告受付は、H２７年２月１６日からです。） ●各保育施設の入所対象年齢 施設名 入所対象年齢 中坪保育所 ６ヶ月～５歳児 南俣保育所 １０ヶ月～５歳児 北俣保育所 １０ヶ月～５歳児 綾保育園 ３ヶ月～３歳児 ●入所基準 #REF! ※家庭内保育に欠けるとする理由の注意事項 ○求職中を理由とする場合 入所から２ヶ月後までに就労することを原則とする。勤務先が決まり次第就労証明書を提出していただき、２ヶ月の間に就 労できない場合は退所扱いとする。 原則、同一年度で求職中が理由による入所はできない。 ◆就労等の状況が変わったとき 退職及び就職したなど、保育に欠ける理由に変更が生じた際には速やかに保育所へお知らせいただき、③の「家庭内保育 に欠ける証明書」を再提出して下さい。 保 育 児 童 家 庭 調 書 ※太線の枠内だけ記入してください。 保護者氏名 電 自宅 話 父 番 携 号 帯 母 綾町大字 住 所 いない 入所 児童 氏名 死亡 ･ 別居 ・ 離婚 ･ 行方不明 ・ 拘禁 ･ その他（ ） 居宅外労働 ・ 居宅内労働 常勤 ・ パート ･ アルバイト ･ 自営（経営者 ･ 専従者） ･ 農業（経営者 ･ 専従者） ･ 内職 就労先： 電話番号： 所在地： 父 親 の 状 況 月間就労日数： 就 労 平 勤 務 形 態 い る 日間 １ヶ月就労時間： 時間 勤務先までの通勤時間 日 土 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 勤務 AM ・ PM 時 分 ～ AM ・ PM 時 分 休日： 毎週 曜日 ・ 不定(毎月 曜 分 日 （第 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） AM ・ PM 時 分 ～ AM ・ PM 時 分 日) 毎週休み （□にレ点を記入） 育休期間： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 入院 ･ 通院 ･ 障害 ･ 病人看護 ･ 求職中 ・ 災害 ･ その他（ ） 不 就 入所児童以外の児童を家庭内保育中 具体的な保育に欠ける理由（ ） いない 死亡 ･ 別居 ・ 離婚 ･ 行方不明 ・ 拘禁 ･ その他（ ） 居宅外労働 ・ 居宅内労働 常勤 ・ パート ･ アルバイト ･ 自営（経営者 ･ 専従者） ･ 農業（経営者 ･ 専従者） ･ 内職 就労先： 電話番号： 所在地： 母 親 の 状 況 月間就労日数： 就 労 平 勤 務 形 態 い る 日間 １ヶ月就労時間： 時間 勤務先までの通勤時間 日 土 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 勤務 AM ・ PM 時 分 ～ AM ・ PM 時 分 休日： 毎週 曜日 ・ 不定(毎月 曜 分 日 （第 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） AM ・ PM 時 分 ～ AM ・ PM 時 分 日) 毎週休み （□にレ点を記入） 育休期間： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 入院 ･ 通院 ･ 障害 ･ 病人看護 ･ 求職中 ・ 災害 ･ その他（ ） 不 就 平成 年 月 日（出産 ・ 出産予定） ・ 入所児童以外の児童を家庭内保育中 具体的な保育に欠ける理由（ ） 同居祖父母 の状況 祖父( 歳) 就労(有 ・ 無) 職業( [実働： 日/月]) 健康状態(良 ・ 弱[病名等： ]) 祖母( 歳) 就労(有 ・ 無) 職業( [実働： 日/月]) 健康状態(良 ・ 弱[病名等： ]) 生活保護の状況 障害者手帳等の状況 無 ・ 有（平成 年 月 日保護開始） 無 ・ 有（ 手帳 級） 手帳所持者氏名： 調査員の意見 平成 年 月 日 調査員 印 保 育 児 童 家 庭 調 書 ※太線の枠内だけ記入してください。 保護者氏名 保田 育雄 綾町大字 南俣515番地 住 所 いない 0985-77-1**1 保田 育実 入所 児童 氏名 090-1**0-000* 080-1**0-000* ( 電 自宅 話 父 番 携 号 帯 母 死亡 ･ 別居 ・ 離婚 ･ 行方不明 ・ 拘禁 ･ その他（ ） 居宅外労働 ・ 居宅内労働 常勤 ・ パート ･ アルバイト ･ 自営（経営者 ･ 専従者） ･ 農業（経営者 ･ 専従者） ･ 内職 就労先： ㈱花○商事 電話番号： 所在地： 宮崎市 花丸町1丁目1**番地 0985-5*-5*** 記 入 要 領 ) 父 親 の 状 況 月間就労日数： 20 就 労 平 勤 務 形 態 い る 日間 １ヶ月就労時間： 130 時間 勤務先までの通勤時間 60 日 土 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 勤務 AM ・ PM 8時 30分 ～ AM ・ PM 5時 00分 休日： 毎週 曜日 ・ 不定(毎月 曜 分 日 （第 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） AM ・ PM 時 分 ～ AM ・ PM 時 分 日) レ 毎週休み （□にレ点を記入） 育休期間： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 入院 ･ 通院 ･ 障害 ･ 病人看護 ･ 求職中 ・ 災害 ･ その他（ ） 不 就 入所児童以外の児童を家庭内保育中 具体的な保育に欠ける理由（ ） いない 死亡 ･ 別居 ・ 離婚 ･ 行方不明 ・ 拘禁 ･ その他（ ） 居宅外労働 ・ 居宅内労働 常勤 ・ パート ･ アルバイト ･ 自営（経営者 ･ 専従者） ･ 農業（経営者 ･ 専従者） ･ 内職 母 親 の 状 況 ㈲花○自動車 所在地： 綾町大字○俣1**番地 月間就労日数： 20 就 労 日間 平 勤 務 形 態 い る 就労先： 電話番号： １ヶ月就労時間： 120 時間 勤務先までの通勤時間 30 日 土 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 勤務 AM ・ PM 8時 30分 ～ AM ・ PM 5時 00分 休日： 毎週 曜日 ・ 不定(毎月 0985-77-2*** 曜 分 日 （第 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） AM ・ PM 時 分 ～ AM ・ PM 時 分 日) レ 毎週休み （□にレ点を記入） 育休期間： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 入院 ･ 通院 ･ 障害 ･ 病人看護 ･ 求職中 ・ 災害 ･ その他（ ） 不 就 平成 年 月 日（出産 ・ 出産予定） ・ 入所児童以外の児童を家庭内保育中 具体的な保育に欠ける理由（ ） 同居祖父母 の状況 祖父( 歳) 就労(有 ・ 無) 職業( [実働： 日/月]) 健康状態(良 ・ 弱[病名等： ]) 祖母( 歳) 就労(有 ・ 無) 職業( [実働： 日/月]) 健康状態(良 ・ 弱[病名等： ]) 生活保護の状況 障害者手帳等の状況 無 ・ 有（平成 年 月 日保護開始） 無 ・ 有（ 手帳 級） 手帳所持者氏名： 調査員の意見 平成 年 月 日 調査員 印 入所 児童 氏名 現住所： 就労者 氏名： 電話番号： 入園児童に対する続柄： 就 労 （ 内 定 ） 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （ 証 明 ） 就 労 者 記 入 欄 書 ※証明内容について、問い合わせ及び実態調査することがありますので、ご了承ください。 就労形態： 常勤 ・ パート ･ アルバイト ･ 自営（経営者 ･ 専従者） ･ 農業（経営者 ･ 専従者） ･ 内職 就労先： 電話番号： 所在地： ※ 月間就労日数： 日間 平 勤 務 形 態 １ヶ月勤務時間 時間 日 土 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 曜 勤務 AM ・ PM 時 分 ～ AM ・ PM 時 分 休日： 毎週 勤務先までの通勤時間 曜日 ・ 不定(毎月 分 内 日 容 （第 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） AM ・ PM 時 分 ～ AM ・ PM 時 分 日) ※（□にレ点を記入） 毎週休み は す 産休期間： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 べ 育休期間： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 て 仕事の内容（具体的に）： 事 直近３ヶ月の就労日数及び給与支給総額 ※産休等で就労実態が無ければ「0」をご記入ください。 区 就 分 労 日 月分 月分 業 月分 所 数 日 日 日 給 与 支 給 総 額 円 円 円 側 で ○自営・農業の方 本年分申告区分： □ 青色申告 □ 白色申告 控除区分： □ ご 専従者控除 記 （ 選 択 業種若しくは作物名： 就労者の業務内容： 該 当 ○パートの方 就労予定期間： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 す る ○内職の方 ※契約書及び直近月分の収入明細の写しも併せご提出ください。 方 契約期間： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 入 く ) だ 作業内容： 単価： 綾町長 殿 円 件数： 件 平成 年 月 日 い 。 上記事項 について事実 と相違ないことを証明します 。 事業 所所 在地 事 業 所 名 代 表 者 名 電 話 番 号 〒 ㊞ 事務取扱者氏名 公民館長 若しくは 民生委員 上記の事項について 事実と相違 ないことを証明します 。 （証明者 ） 地区 公民館長 ・ 民生委員 さ 平成 年 月 日 ㊞ ①法人（法人化されている自営業及び農業を含む）が法人印で証明する場合は、公民館長等の証明は不要です。 ③上記①以外に該当する方は、必ず公民館長等の証明を取得して下さい。 なお、自営業等で、個人名及び個人の印鑑で証明された方は、必ず公民館長等の証明を取得して下さい。 ③２名以上入所（園）の場合でも提出は１通となります。 現住所： 入所 児童 氏名 保護者 氏名： 電話番号： 入園児童に対する続柄： 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （ ） 家庭内保育に欠ける（申告）証明書 ※申告内容について、問い合わせ及び実態調査することがありますので、ご了承ください。 Ⅰ.父親または母親のいない家庭であるため 死亡 ･ 別居 ・ 離婚 ･ 行方不明 ・ 拘禁 ･ その他（ ） Ⅱ．入所希望児童以外の児童を家庭内保育するため 児童名 生年月日 年齢 家庭内保育実施予定期間 ① 平成 年 月 日 歳 平成 年 月 日まで ② 平成 年 月 日 歳 平成 年 月 日まで Ⅲ．求職活動中であるため ※別紙「求職状況報告書」を保育所入所から６週目までに保育所へご提出ください。 ハローワークに求職登録（済 ・ 不）、（週 活動状況： 回通所） ・ 月 回就職面接実施 (具体的に) Ⅳ．病気等の家族の看護が常態（週のうち4日以上かつ1日に4時間以上の看護をしていること）となっているため ※要看護者の診断書、身体障害者手帳等の写し、要介護認定結果通知等を添付すること。 要看護者名： 保護者との続柄： 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ （ 要看護者住所： 電話番号： 診断名・手帳名等： 月間要看護日数： ） 日/月 看護が必要である状況： Ⅴ．出産・病気･心身障害のため ※出産については母子手帳の写し、病気等では、診断書を添付すること。 診断名等： 出産 ・ 手術予定： 平成 年 月 日 入院中（平成 年 月 日迄） ・ 通院（週 回） 保育に欠ける理由： Ⅵ．在学中であるため ※学校より、下記内容について証明を取得してください。 在学する学科・学年 学科： （ 課 程 名 等 ） 学 校 上記の保護者 について 、在学中 であることを証明します 。 証 明 所在地 ： 欄 学校名 ： 学校長： 公民館長 若しくは 民生委員 上記の事項について 事実と相違 ないことを証明します。 （証明者 ） 地区 公民館長 ・ 民生委員 学年 ： 平成 年 月 日 ㊞ 平成 年 月 日 ㊞ ①出産及び出産予定で母子手帳の写しの添付、若しくは在学証明がある場合、公民館長等の証明は不要です。 ②家庭内保育する児童が１歳未満の場合で、母子手帳の写しの添付がある場合、公民館長等の証明は不要です。 ③上記①・②以外の方は、診断書等の写しがある場合でも、公民館長等の証明が必要です。 ④２名以上入所（園）の場合でも提出は１通となります。
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