申込年月日 年 月 日 携帯端末登録修理協議会 入会申込書 1)申込内容 申込会員種別 修理業者会員 修理業者 関連事業者会員 電気通信事業者 携帯端末製造メーカー その他 2)会社情報 ふりがな ふりがな 会社名 代表者 ふりがな TEL(代表) 〒 所在地 FAX(代表) 設立年月 事業内容 従業員数 3)連絡先 本協議会に関する代表者・責任者様 ふりがな 印 氏名 所属・役職 ふりがな TEL 〒 勤務地住所 FAX @ E-Mail ご連絡をさせていただく担当者様 ふりがな 所属・役職 氏名 ふりがな TEL 〒 勤務地住所 E-Mail FAX @ 誓約/ご連絡事項 携帯端末登録修理協議会に入会するにあたり、別紙「反社会的勢力の排除及び秘密保持に関する誓約 書」 を提出します。
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