利用者氏名 入所待機者家族構成図 平成 年 月 本人 Ｈ 男 ○ 女 □ 亡男 ● 亡女 ■ 同居 本人以外の同居家族 続柄 氏 名 連絡先ＴＥＬ 同居者以外の関係者 続柄 氏 名 連絡先ＴＥＬ 在宅サービス・施設サービス利用状況 利用年月 サービス名 備考 日 利用者氏名 入所の緊急度 １，社会的に見ても緊急度が高く、（主たる介護者がいない、一人暮らし等）すぐにも入所 する意思がある。 ２，家族関係上緊急度が高い。すぐにも入所させたい。 ３，他の施設に入所中であるが、退所を強く要請されている。すぐにも入所させたい。 ４，家族が早急な入所を考え、すぐにも入所させたい意思がある。 ５，現在家族または、施設に入所中であるが将来的に入所させたいと考え申請している。 上記の中から一つを選び○をつけてください。 早急な入所を希望する場合下記に理由を書いてください。
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