ロシアビザ申込書
FAX：03-6426-2139
ロシアビザセンター
TEL：03-6661-0239 FAX：03-6426-2139
〒107-0052 東京都港区赤坂9-1-7-397
氏　名
旧姓（あった方）
（フリガナ）
（フリガナ）
国籍
□　日本
□　日本以外
日本国籍以外の方国名
パスポート番号
パスポート有効期限
発行日
有効期間満了日
現住所
〒
自宅電話番号
FAX
携帯電話番号
E-mail
ご希望の連絡方法 □E-mail　□携帯電話　□電話　□FAX
勤務先名（学生の方学校名）、無職の方は記載不要
英語名
名称
日本語名
英語名
役職
日本語名
〒
住所
TEL
□ビジネスビザをご希望の方　こちらをご記入ください　（トランジットor申請代行のみの場合記載不要）
ビジネスビザ
シングル30日　・　ダブル90日　・　マルチ365日　・　マルチ3年　希望するビザ開始日 西暦　年　月　日から
訪問予定都市
□観光ビザをご希望の方　こちらをご記入ください　（トランジットor申請代行のみの場合記載不要）
希望するビザ
□通常の観光ビザ　□簡易商用　特別観光ビザ　ロシア入国日
ロシア出国日：
訪問予定都市
エントリー回数
□ダブル（有効期間内に出入国が2回できます）
□シングル（通常はこちらです）
□入出国日通りのビザ
希望するビザの期間： □入出国日にゆとりがあるビザ
月　日～　月　日
□30日間のビザ　ビザの開始日
月　日から
ご希望する申請期間
査証付パスポートの返送先
その他の場合返送先情報
□　2週間
□自宅
〒
□　1週間
□勤務先
住所
□　翌々日　□引取
電話番号
□　翌日
□その他
ロシア渡航歴
過去ロシアへの渡航回数：
回
最後の渡航年月日
ロシア入国：
年
月
日
ロシア出国：
年
月
日
特記事項・備考欄
必要書類　：パスポート原本、写真１枚（縦4.5cm x 横3.5cm）
お問い合わせ・お申し込み先
ホームページ　http://visa.d2.r-cms.jp
ロシアビザセンター
〒107-0052　東京都港区赤坂9-1-7-397
◆料金のお支払先
三菱東京UFJ銀行　六本木支店
電話：03-6661-0239 FAX：03-6426-2139
普通0442987
E-mail:[email protected]
ＲＶＣ株式会社（アールブイシー（カ）

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