ジュニア未来創造塾 参加申込書・同意書 日時： ２０１５年 ７月１８日（土） ８月１０日（月） 場所： 共愛学園前橋国際大学 前橋市中央公民館（元気プラザ２１） 〒 371-0023 前橋市本町 2 丁目 12-1 ふりがな 参 氏名 加 住所 ８月２３日（日） ９月１３日（日） 学校名・学年 性別 学校 年 〒 申 込 TEL （自宅） 書 交通手段① 保 （共愛学園前橋国際大学まで） 交通手段② （前橋市中央公民館まで） 携帯電話番号（本人所持の場合） E-mail アドレス 参加の動機 参加希望日（丸をつけてください） 保護者氏名 ❶７月１８日 ❷８月１０日、 ❸８月２３日 ❹９月１３日 緊急連絡先 護 者 参 加 同 意 書 活動趣旨・同意（交通手段についてはご家庭の十分な安全指導をお願いいたします） 活動には十分に注意して行い、運営団体のスタッフと協力、連携し、安全を第一に万全を期して行います。 また怪我・病気や、著しく集団行動をすることが困難と判断した場合、期間中でもお迎えをお願いすること があります。活動中の写真をパンフレットなどの紙媒体や WEB サイトなどの広報活動にのみ利用させていた だくことがあります。 以上のことについてご同意いただき、活動内容については運営スタッフにおまかせください。 特定非営利活動法人 教育支援協会北関東 宛 本活動の主旨を理解し、活動参加について同意します。 保護者署名 印 ● 申し込みまでの流れ ● ❶参加申込書・同意書に記入し、NPO 事務局まで郵送、FAX または E-mail にて送信をお願いします。 ❷参加確認の連絡を致します（メールにて送信、詳細日程等連絡用）。 ❸保護者の皆様は、日程・時間などについて参加者と確認をお願いします。 お申し込み先： NPO 法人 教育支援協会北関東 〒379379-2152 群馬県前橋市下大島町 746746-1 リエス前橋大島 103 027226TEL/FAX ： 027 -226 -6731 EE-mail ： kodomokodomo-yume@[email protected]
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