特別養護老人ホーム入所申込書（ご家族記入用） ふ り が 性 な 入所者氏名 〒 − 申込日 平成 年 月 日 男 ・ 女 別 生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日生 電 話 番 号 （ ） − 現 住 所 保 険 者 出雲市 ・ 大田市 ・ その他（ ） 被 保 険 者 番 号 要 介 護 度 要介護１． 要介護２． 要介護３． 要介護４． 要介護５． 要介護認定期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 【本人の状況】 □自宅で一人暮らし □自宅で家族と暮らしている □他の介護保険施設等に入所・入院している。（下欄にご記入下さい） 1．現 況 ・施設名又は病院名： ・所在地(市町村名）： ・入所又は入院期間：平成 年 月から入所、入院している □介護するものがいない （同居の親族が誰もいない） 2．入所希望理由 □介護者が高齢、病気、就労 （介護者は主たる介護者、高齢は70歳以上、就労は週40時間以上） □家族はいるが、介護が困難 （家族は同居の2親等以内の親族） 3．入所希望時期 □今すぐ入所したい □平成 年 月 日頃までに入所したい □経管栄養 □胃ろう □気管切開 □在宅酸素 □インシュリン注射 □その他（ ） 3．医療状況 ◆現在治療中の病名： ◆病院名： 4．障害状況 ◆主治医： □障害名 □身体障害者手帳（等級） □潮風苑のみ申し込み □他の特別養護老人ホームも申し込んでいる、又は申し込む予定 ◆他の特別養護老人ホームも申し込んでいる方はご記入ください 5．申込状況 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 【申込者連絡先】 ふ り が 氏 名 住 所 本人との続柄 な 〒 − 年齢 性別 男 ・ 女 電 話 番 号 （ ） − 同 居 の 有 無 □ 同居している □ 別居している □ 別居しているが同敷地内にて生活 家族からの意見 ①今後、特別養護老人ホームへの入所申込者の状況を調査するため、氏名、生年月日、住所（居所）等について、保険 者に報告することに同意します。 同 ②待機中に本人の状況（介護度、他施設入所・入院等）に変更が生じた場合速やかに連絡します。 意 ③待機中に潮風苑が、担当のケアマネージャーや入居中の施設・病院から本人の状況についての情報を得ることに同意 します。 欄 平成 年 月 日 氏名： 担当ケアマネージャー氏名 事 業 所 名 介護支援専門員の入所調査票（介護支援専門員⇔特養） 担当ケアマネージャー名 所属事業所名 連絡先電話番号 ふりがな 入所申込者氏名 生年月日 大正 年 月 現 住 所 日 被保険者番号 電話番号 項目 評 価 基 準 要介護1 ・ 要介護2 ・ 要介護3 点数 ・ 要介護4 1．本人の状況 認知症に伴う問題行動の有無 2．介護の必要性 □ □ □ □ □ 3．家族の状況 共 4．入所・入院中の状況 通 項 目 ・ 要介護5 有 ・ 無 8割以上10割 □ 6割以上8割未満 □ 4割以上6割未満 2割以上4割未満 □ 2割未満 介護する家族がいない □ 介護者が高齢、病気、就労 家族はいるが、介護が困難な状況 居宅での生活が困難なため、他の介護保険施設等に入所・入院している 合 計 5．日常生活自立度 自立 ・ J−1 ・ J−2 ・ A−1 ・ A−2 ・ B−1 ・ B−2 ・ C−1 ・ C−2 6．認知症高齢者の日常生活自立度 自立 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ M 7．介護者の急死や緊急入院、住居の立ち退き、住宅改修が困難である等の居住環境の問題点、その他特別な状況 要 介 護 1 ･ 2 の 方 の み 8．考慮事項 □ □ □ □ □ 「特例入所」 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる 知的障害・精神障害を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態である 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域で の介護サービスや生活支援の供給が不十分である 〔以下、共通項目〕 ☆同居家族（いる方のみ） 氏 名 年齢 続柄 年齢 続柄 1 2 3 ☆近親者の状況（同居家族のいない方のみ） 氏 名 1 2 3 氏 名 年齢 続柄 4 5 6 住 所 ☆連絡先 氏 名 続柄 住 所 ☆ケアマネジャーからの意見（施設入所の必要性・緊急性等の状況の詳細） 電 話 番 号 （入所申し込みの後、ご本人の状況に変化があった場合にご提出いただく書類です） 状 況 確 認 票 平成 入所者（ご本人）氏名 年 月 日 入所申込者氏名 入所申し込みの後、以下の項目のようなご本人の状況変化があった場合、該当する箇所に○印をつけて潮風苑 までご提出下さい。ご不明な点は潮風苑（☎0853-86-2030 生活相談員 ）までお尋ね下さい。 (1) 現在の介護度 （ ① 要支援 1 又は２． ② 要介護１． ③ 要介護２． ④ 要介護３． ⑤ 要介護４． ⑥ 要介護５ ） (2) 認知症による問題行動の有無 （ ① 問題行動があり介護に支障がある ② 問題行動はない ） ※ 問題行動…自傷行為、夜間せん妄、不穏興奮、大声、奇声、徘徊、不潔行為、摂取異常（異食）、弄火など (3) 毎月の在宅サービスの利用状況 毎月の利用上限単位数に占める割合（過去 3 ヶ月平均）が （ ① ８割以上１０割 ②6 割以上８割未満 ② 4 割以上 6 割未満 ③ 2 割以上４割未満 ④２割未満 ） ※ サービス利用状況（利用上限単位数に占める割合）については担当ケアマネージャーから確認をとっておいて 下さい。 (4) 入院・他施設入所、又は退院・退所 （ ① 入院・入所中 ② 退院・退所した ③ 入院・入所したが、すでに退院・退所している ） 病院・施設名 入院・入所期間 (5) 年 月 日 ∼ 年 月 日 介護する家族の状況 （ ① 介護する家族がいない ② 介護者が高齢、病気、就労 ③ 家族はいるが、介護が困難な状況 ） 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）入所評価基準表 島根県老人福祉施設協議会 項 目 本人の状況 持 点 区 分 点 要介護度 ５ １０ 要介護度 ４ ８ 要介護度 ３ ６ 要介護度 ２ ４ 要介護度 １ ２ 認知症に伴う問題行動の有無 ３ ８割以上１０割 １０ ６割以上８割未満 ８ ４割以上６割未満 ６ ２割以上４割未満 ４ ２割未満 ２ １３点 介護の必要性 １０点 介護する家族がいない 家族の状況 ２０点 介護者が高齢、病気、就労 家族はいるが介護が困難な状況 入所・入院中 の状況 ７点 居宅での生活が困難なため、他の介護 保険施設等に入所・入院しいる場合 摘 要 認知症で次のBPSD等がある場合は３点を加算 BPSD等：自傷行為、夜間せん妄、不穏興奮、大声、奇声、徘徊、不潔行為、 摂取異常（異食）、弄火など 現在居宅において、介護保険の居宅サービスの利用が、要介護度１∼５の区 分支給限度額（単位数）に占める割合 直近３ヶ月のサービス利用額（単位数）の合計を３ヶ月分の区分支給限度額 （単位数）で除した数値（割合） （サービス利用票別表による） ２０ 同居の親族が誰もいない（養護老人ホームの入所者を含む） １５ 介護者は主たる介護者、高齢は７０歳以上、就労は週４０時間以上にて判断 １０ 家族は同居の２親等以内の親族 ７ 現在、居宅での生活の維持が困難なため、介護療養型医療施設、介護保健施 設、医療機関、軽費・ケアハウス、グループホーム等に入所・入院している 場合
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