広 島 キ リ ス ト 教 社 会 館 学 童ク ラ ブ 利 用 申 込 書 （あて先） 西暦 年 月 日 社会福祉法人 西中国キリスト教社会事業団 理事長 管理者 学校長 申込者 （保護者） 住 所 優 先 順 〒 － 広島市 区 町 丁目 番 号 番地 TEL （ ） － MAIL @ 続柄 ふりがな 申込者氏名 （保護者） 緊急連絡先① 保護者名 続柄 TEL ( ) - 緊急連絡先② 名 称 等 続柄 TEL ( ) - 下記により利用を申し込みます。なお、申込後、内容に変更があった場合は、速やかに届け出ます。 ふ り が な 性 別 生 年 月 日 学 校 名 学 年 児 童 氏 名 西暦 年 月 日 生 利 用 を 希 望 す る 期 間 小学校 年 西暦 年 月 日から 西暦 年 月 日まで 児童の健康状態 （該当する番号に○及び必要事項を記入してください。） 健 康 状 態 １ 健康である ・ ２ 病気をしがちである 障害の有無 １ 無 かかりつけの病院 または医院 血液型 ・ ２ 有（状況： 型 ） 内科 外科等 歯科 眼科 その他1 その他2 特に気を付ける点、気を付けて も らいたい事（アレルギー・薬等） その他発達について 気になること等 保護者及び同居する親族の状況（該当する番号等に○及び必要事項を記入してください。） 氏 名 年齢区分（利用開始時） 本人と の続柄 勤務先 又は通学(園)先・学年 放課後児童クラブの利用を必要とする理由 （１８歳以上の方は記入してください。） 1 就労 18歳以上 ・ 18歳未満 勤務日数： 平均 週 日 勤務時間： 時 分～ 時 分 2 疾病・障害 3親族等介護 4 産前産後 5 通学 6 その他 1 就労 18歳以上 ・ 18歳未満 勤務日数： 平均 週 日 勤務時間： 時 分～ 時 分 2 疾病・障害 3親族等介護 4 産前産後 5 通学 6 その他 1 就労 18歳以上 ・ 18歳未満 勤務日数： 平均 週 日 勤務時間： 時 分～ 時 分 2 疾病・障害 3親族等介護 4 産前産後 5 通学 6 その他 1 就労 18歳以上 ・ 18歳未満 勤務日数： 平均 週 日 勤務時間： 時 分～ 時 分 2 疾病・障害 3親族等介護 4 産前産後 5 通学 6 その他 1 就労 18歳以上 ・ 18歳未満 勤務日数： 平均 週 日 勤務時間： 時 分～ 時 分 2 疾病・障害 3親族等介護 4 産前産後 5 通学 6 その他 ひとり親家庭の該当の有無 １ 非該当 ・ ２ 該当 ※ 健康保険証の写しを添付してください。(国保の方は、9月に保険証が変わりますので再度提出をお願いします。) ※ 住所・電話番号に変更が生じた場合は、ご連絡をお願いします。 専教青 26.12 A4 再生45 3年保存 R70 区提出用 自宅近辺がわかる地図を下記の①と②から選び、学童クラブから自宅までの経路を 赤ペン→ でご記入ください。 ① 天満学区近辺用地図 ②広島市広域用地図
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