平成27年6月4日 検査第四課 谷松 智子 Ｓ.ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ M.catarrhalis 【本日の内容】 １）血液培養検査について ２）薬剤感受性検査について ３）検査の依頼方法・結果の見方 ４）特殊検査、その他 【本日の内容】 １）血液培養検査について ２）薬剤感受性検査について ３）検査の依頼方法・結果の見方 ４）特殊検査、その他 １）血液培養検査について ・ ・ ・ ・ ・ ・ 採血量 回数と採血のタイミング 皮膚消毒 分離菌と検出時間 起因菌と汚染菌の鑑別 陽性時の検査の流れ 血液培養に推奨される採血量 血液量 １０ml VS 血液量 ２０ml 検出率３０％向上 血液量 １０ml VS 血液量 ３０ml 検出率４７％向上 血液量 ３０ml VS 血液量 ４０ml 検出率 ７％向上 Cockerillらの報告,２００４ １回の血液量 ２０～３０ml 推奨 , Cumitech １回の血液量 １０～２０ml 推奨 ,当院 血液と液体培地の適性比率 血液 ： ５～１０倍に希釈 使用抗菌薬、補体、貪食能を有する白血球の希釈 当院の１回の血液量(推奨） 成人 １０～２０ml （各５～１０ml） 小児 １～２ml（１ボトル） ＢＨＩ 組成 トリプトソイ 吸着ビーズ（透明） 血液培養ボトル １）血液培養検査について ・ ・ ・ ・ ・ ・ 採血量 回数と採血のタイミング 皮膚消毒 分離菌と検出時間 起因菌と汚染菌の鑑別 陽性時の検査の流れ 【血液培養採血回数と累積陽性率】 99% 100% 80% 80% 88% 99% 100% 96% 91% 100% 80% 65% 60% 40% 20% 0% 1回 2回 3回 菌血症（80例） 1975年 Washington,ら 1回 2回 3回 菌血症（282例） 1983年 Weinsteinら 1回 2回 3回 4回 心内膜炎を除く菌血症（163例） 1990年 Cockerill,ら 米国血液培養検査ガイドライン CUMITECH 1C Blood cultures Ⅳ 2005年改定 血液培養 ２セット採取の月別提出状況 検体数（件） 採血のタイミングは？ 300 250 提出率（％） 100.0 90.0 検体数（セット数） 発熱、悪寒直後の抗菌薬投与前 80.0 70.0 200 60.0 150 50.0 40.0 100 ２セット提出率 50 （汚染菌除） 30.0 １セット 9.0％ ２セット 12.8％ 20.0 10.0 0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 1 2011年 2012年 2013年 2 3 0.0 （月） １）血液培養検査について ・ ・ ・ ・ ・ ・ 採血量 回数と採血のタイミング 皮膚消毒 分離菌と検出時間 起因菌と汚染菌の鑑別 陽性時の検査の流れ 血液採取部位（皮膚）の消毒 採血部位 ７０％イソプロピル アルコール ８０％エタノール 酒精綿で清拭後 酒精綿で清拭後 １５秒以上放置 ３０秒以上放置 ポピドンヨード清拭後 ２分間放置 ハイポアルコール清拭・乾燥 採血 2007年2月 CUMITECH（米国）ガイドライン 血液培養ボトルの消毒 【ボトルの消毒】 アルコール綿で消毒 血液注入後、転倒混和 小児用20ml PF培養ボトル 提出時間 好気用30ml FA培養ボトル 嫌気用40ml FN培養ボトル 深夜帯0：00～6：00を除く １）血液培養検査について ・ ・ ・ ・ ・ ・ 採血量 回数と採血のタイミング 皮膚消毒 分離菌と検出時間 起因菌と汚染菌の鑑別 陽性時の検査の流れ 陽性球菌の68％がブドウ球菌 ≪血液≫ 416株の分離状況 陽性率12.４％（573/4637） MRSA 20% グラム陽性球菌（193株） 46.4％ 株数 ％全体（％） ブドウ球菌(Staphylococcus spp） 132 68.4 31.7 連鎖球菌群（Sｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ spp） 28 14.5 6.7 腸球菌群（Enterococcus spp） 26 13.5 6.3 肺炎球菌(Ｓ.ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ） 6 3.1 1.4 グラム陰性桿菌（178株） 42.8％ 腸内細菌群 緑膿菌（P.aeruginosa ） インフルエンザ菌 その他 （45株） 嫌気性菌（Clostridium 他） 真菌 162 91.0 6 3.4 2 1.1 25 7 38.9 1.4 0.5 6.0 1.7 ブドウ球菌（132株）の内訳 CNS % % 56% CNS 74 56.1 S.aureus （MＳSA） 31 23.5 MSSA S.aureus （MＲＳA） 27 20.4 24% 陰性桿菌の91％が腸内細菌 C.freundii 腸内細菌群（162株）の内訳 % % S.marcescens E.coli 103 63.6 他 E.cloacae K.pneumoniae 7% 25 15.4 K.oxytoca 6% K.oxytoca 9 5.6 K.pneumoniae E.cloacae 7 4.3 E.coli 15% Ｓ.marcescens 4 4.3 64% C.freundii 3 1.9 菌種別検出平均時間（当院） CNS MRSA MSSA Streptococcus spp. Enterococcus spp. E．coli K．pneumoniae P．aeruginosa 複数菌 真菌 嫌気性菌 0 1000 2000 1440分（24時間） 3000 4000 分 １）血液培養検査について ・ ・ ・ ・ ・ ・ 採血量 回数と採血のタイミング 皮膚消毒 分離菌と検出時間 起因菌と汚染菌の鑑別 陽性時の検査の流れ CNS のカテ感染と汚染菌の検出時間別検体数（当院） カテ感染の平均検出時間（16検体）：1038分（17時間） 汚染菌の平均検出時間（21検体）：2007分（33時間） 検体数 （p＜0.005） 1200分（20時間） 5 4 3 2 1 0 分 ２セット採血の陽性検体の 起因菌数と汚染菌数 （２０１３年） 陽性検体 起因菌 汚染菌 １セット １/２ ２セット ２/２ １１６ １６ ４６ ２８ １４１ ２ ２セット中１セットのみ陽性検体の分離菌 （74件） 腸内細菌群 １）血液培養検査について ・ ・ ・ ・ ・ ・ 採血量 回数と採血のタイミング 皮膚消毒 分離菌と検出時間 起因菌と汚染菌の鑑別 陽性時の検査の流れ 血液採取から結果報告までの流れ 自動機器 陽性ボトルの認識・警告 血液培養装置にセット 陰性ボトル 血液採取から結果報告までの流れ 陽性ボトルのグラム染色を実施 主治医に電話連絡 病棟にＦＡＸ報告 電子カルテに付箋、 サブカルチャー実施 連鎖球菌 ブドウ球菌 腸内細菌群 血液採取から結果報告までの流れ 分離培養から菌種の推定 血液寒天培地 菌種同定と薬剤感受性の実施 結果報告 MRSＡ選択培地 ２セット採血時の注意点 １セット ２セット ２セットの区別がわかるよう・・・ 例） ①、②とか左、右など 嫌気 好気 嫌気 好気 2014年度 内科 腎臓内科 呼吸器内科 小児科 循環器内科 外科 リウマチ科 肝胆膵センター 救急部 消化器内科 呼吸器外科 整形外科 泌尿器科 心臓血管外科 神経内科 脳神経外科 血管外科 産婦人科 臨床腫瘍科 皮膚科 耳鼻咽喉科 放射線科 眼科 形成外科 口腔外科 内科（12.4％） 腎臓内科（16.5％） 外科（24.4％） 肝胆膵（28.2％） 救急部（31.1％） 陽性検体 臨床腫瘍科（38.5％） 件数 （）陽性率 放射線科（33.3％） 0 100 200 300 400 500 600 （件数）700 【本日の内容】 １）血液培養検査について ２）薬剤感受性検査について ３）検査の依頼方法・結果の見方 ４）特殊検査、その他 ＣＬＳＩ 日本化学療法学会 ＥＵＣＡＳＴ 菌種ごとに （Ｓ）（Ⅰ）（Ｒ）で表示 疾患別に （Ｓ）（Ｒ）で表示 菌種ごとに （Ｓ）（Ｒ）で表示 米国の用法・用量に基づき 決定 日本の用法・用量に基づき 決定 欧州各国の用法・用量を 考慮して決定 細菌学的ＢＰ 臨床的ＢＰ 臨床的ＢＰ 近年ＢＰ設定変更が頻繁 ＰＫ-ＰＤの概念をもとに計算 式で設定 ＰＫ-ＰＤ、臨床的データをも とに設定、改訂 検査室に適する 臨床に適する 用法用量は日本に近い 日本の検査室で最も多い 呼吸器・敗血症・尿路以外の 疾患には適応されない 最近、注目されている 微量液体希釈法 ディスク拡散法 薬剤名 MIC 判定 PCG ２ Ｒ ABPC ２ Ｒ MPIPC ＞２ Ｒ CEZ ＜８ Ｒ CTM ＜８ Ｒ CFDN ＞２ Ｒ FMOX ＜４ Ｒ IPM ＜１ Ｒ A/S ＜８ Ｒ ABK ２ Ｓ GM ＜１ Ｓ EM ＞４ Ｒ CLDM ＜0.5 Ｒ MINO ＜２ Ｓ LVFX ＜0.5 Ｓ ST ＜１ Ｓ VCM １ Ｓ TEIC ＜２ Ｓ FOM ＜４ Ｓ RFP ＜１ Ｓ LZD ＜２ Ｓ 【MRSＡの場合の注意点】 菌種同定 S.aureus と判定 ＭＰＩＰＣ（またはＣＦＸ）が耐性（Ｒ） β-ラクタム系薬はすべて耐性（Ｒ） ＣＬＤＭの誘導耐性 erm 遺伝子を持つ ＥＭで誘導産生される（Ｄテスト陽性） EM CLDM ＣＬＤＭは耐性（Ｒ） Ｄテスト 【肺炎球菌の判定基準の注意点】 旧 判定基準 ＰＣＧ Ｓ Ⅰ R ≦0.06 0.12～1.0 ≧2 新しいブレイクポイント 疾患 投与方法 Ｓ Ｉ Ｒ 静注 ≦2 4 ≧8 経口 ≦0.06 0.12～1 ≧2 静注 ≦0.06 ― ≧0.12 髄膜炎以外 髄膜炎 （2008年～) ＭＩＣ値 2011年～2013年11月 PCG（経口）の場合 (髄膜炎以外） ＭＩＣ値 2011年～2013年11月 PCG（静注）の場合 (髄膜炎以外） ＭＩＣ値 2011年～2013年11月 髄膜炎の場合 ＭＩＣ値 結果コメント 結果は経口薬の判定基準で表しています 髄膜炎：PCGが0.12以下が耐性（PRSP） 髄膜炎以外：静注の場合はPCG8以上が耐性 経口薬の場合はPCG2以上が耐性（PRSP）です S.pneumoniae（PISP) １＋ 薬剤名 MIC 判定 PCG 0.12 Ⅰ 松山赤十字病院の臨床分離株を対象としたＣＬＳＩのＢＰに準ずるアンチバイオグラム （2012.1～12) ● ● ● グラム陽性球菌 細菌名 PSSP（肺炎球菌） PISP（肺炎球菌） PRSP（肺炎球菌） S.aureus MRSA CNS S.pyogenes S.agalactiae（B群） E.faecalis E.faecium PCG ABPC ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● CEZ 細菌名 H.influenzae P.aeruginosa PIPC ABPC ● ● CCL ● 細菌名 E.coli K.pneumoniae S.marcescens C.freundii K.oxytoca E.cloacae P.mirabilis M.morganii Acinetobacter PIPC ABPC ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● CCL ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● CTM ● ● ● ● ● ● CTX CDTR CFIX CFDN CTRX CFPM C/A ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● S/A FMOX IPM ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● MEPM LVFX ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● EM ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● CAM CLDM MINO ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● CP ● ● ● 80％以上の株が感受性 60％以上、80％未満の株が感受性 60％未満の株が感受性 GM ABK ● ● ● ● ● ● ● VCM TEIC ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● RFP ● ● ● ● ● ● ST ● ● ● ● ● ● FOM LZD ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● グラム陰性桿菌 抗 菌 薬 略 号 一 覧 略号 PCG PIPC ABPC CEZ CCL CTM CTX CDTR CFIX CTRX 抗菌薬名 benzylpenicillin piperacillin ampicillin cefazolin cefaclor cefotiam cefotaxime cefditoren cefixime ceftriaxone CTM ● CTM ● ● ● ● ● ● ● ● CTX ● CTX ● ● ● ● ● ● ● ● ● 製品名 ﾍﾟﾆｼﾘﾝG ﾍﾟﾝﾄｼﾘﾝ ﾋﾞｸｼﾘﾝ ｾﾌｧﾒｼﾞﾝα ｹﾌﾗｰﾙ ﾊﾟﾝｽﾎﾟﾘﾝ ｾﾌｧﾀｯｸｽ ﾒｲｱｸﾄ ｾﾌｽﾊﾟﾝ ﾛｾﾌｨﾝ CFS CDTR CFIX CTRX CFPM CZOP S/A ● ● ● ● ● ● ● ● ● C/A ● CEZ CPDX CFPN CMZ FMOX CPR ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● C/A ● ● ● ● ● ● ● ● 略号 CAZ CFDN CPR CFPM CZOP FMOX S/A C/A S/C P/Ｔ AZT 抗菌薬名 ceftazidime cefdinir cefpirome cefepime cefozopran flomoxef sulbactum/ampicillin clavulanic/amoxicillin sulbactum/cefoperazone piperacillin/tazobactam aztreonam 製品名 ﾓﾀﾞｼﾝ ｾﾌｿﾞﾝ ｹｲﾃﾝ ｾﾌｪﾋﾟﾑ ﾌｧｰｽﾄｼﾝ ﾌﾙﾏﾘﾝ ﾕﾅｼﾝ ｵｰｸﾞﾒﾝﾁﾝ ｽﾙﾍﾟﾗｿﾞﾝ ｿﾞｼﾝ ｱｻﾞｸﾀﾑ CAZ IPM ● ● CAZ ● ● ● ● ● ● ● ● ● IPM ● ● ● ● ● ● ● ● ● 略号 IPM MEPM LVFX CPFX EM CAM CLDM TC ＭＩＮＯ ISP MEPM LVFX CPFX CAM ● ● ● ● ● ● ● S/C P/T ● ● MINO LVFX ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● S/C ● ● ● ● ● ● ● ● ● 抗菌薬名 imipenem/cilastatin meropenem levofloxacin ciprofloxacin erythromycin clarithromycin clindamycin tetracycline minocycline isepamicin 製品名 ﾁｴﾅﾑ ﾒﾛﾍﾟﾝ ｸﾗﾋﾞｯﾄ ｼﾌﾟﾛｷｻﾝ ｴﾘｽﾛｼﾝ ｸﾗﾘｽ ﾀﾞﾗｼﾝ ｱｸﾛﾏｲｼﾝV ﾐﾉﾏｲｼﾝ ｴｸｻｼﾝ 肺炎球菌、β -溶連菌のＣＴＲX（ロセフィンと）P.aeruginosaのＰ/Ｔ（ゾシン）は2011年１月から追加となりました。 TC ● 略号 AMK GM TOB ABK FOM CP RFP VCM TEIC ST AMK GM TOB ISP ● ● ● ● AMK ● ● ● ● ● ● ● ● ● GM ● ● ● ● ● ● ● ● ● FOM ● ● ● ● ● ● ● ● RFP ● 抗菌薬名 amikacin gentamicin tobramycin arbekacin fosfomycin chloramphenicol rifampicin vancomycin teicoplanin sulfamethoxazole/trimethoprim ST ● AZT ● ST ● ● ● ● ● ● ● ● ● AZT ● ● ● ● ● ● ● ● 製品名 ｱﾐｶｼﾝ ｹﾞﾝﾀｼﾝ ﾄﾌﾞﾗｼﾝ ﾊﾍﾞｶｼﾝ ﾎｽﾐｼﾝ ｸﾛﾛﾏｲｾﾁﾝ ﾘﾌｧｼﾝ ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ ﾀｺﾞｼｯﾄﾞ ﾊﾞｸﾀ 【本日の内容】 １）血液培養検査について ２）薬剤感受性検査について ３）検査の依頼方法・結果の見方 ４）特殊検査、その他 便培養 食中毒原因菌目的 抗菌薬関連腸炎原因菌 病原性大腸菌 Ｃ.ｄｉｆｆｉｃｉｌｅ サルモネラ ＭＲＳＡ 赤痢菌 キャンピロバクター エルシニア 黄色ブドウ球菌 腸炎ビブリオ 監視培養 （腸管材料） 感染性腸炎目的に検査を実施しました サルモネラＯ-７群です 食中毒原因菌です Salmonella spp Esherichia coli－Nomal Enterococcus spp－Nomal １＋ ３＋ ２＋ （腸管材料） 抗菌薬関連性腸炎目的で検査しました CDトキシン陽性株です Clostridium difficile MRSAを認めず Eｎtelococcus spp-Nomal Esherichia coli－Nomal １＋ ３＋ ２＋ （呼吸器材料） P３ Geckler１ Staphylococcus aureus MRSA α‐Streptococcus spp -Normal Corynebacterium spp-Normal Neisseria spp – Normal Micrococcus spp-Normal １＋ ３＋ ３＋ ２＋ ２＋ 塗抹で常在菌を多数認めます 誤嚥を示唆します MRSAは定着菌（保菌）と推定します （呼吸器材料） 吸引痰 Geckler ５ 白血球 ２＋ 貪食像 有 Corynebacterium spp 2＋ 日和見感染原因菌 多剤耐性Corynebacterium属 代表的 C.jeikeium 塗抹でグラム陽性桿菌を多数認めます 貪食像も見られます ムコイドタイプの菌株です Pseudomonas aeruginosa バイオフィルム形成菌 気管支拡張症など・・・ ２＋ グリコカリックス ×１０００ ×２００ 検体の前処理 塗抹検査 （約1.5時間） 50点+32点（集菌法） 培養検査 210点 結核菌検査指針：集菌法推奨 （ローダミン・オーラミン） チールネルゼン染色で確認 1～2 時間 喀痰の場合 緊急 ： 直接塗抹法 通常 ： 集菌法 6週間観察後報告 8週間観察後廃棄 陽性 結核菌、非結核菌の鑑別 遺伝子（ＴＲＣ）、ＤＤＨの依頼 2.5 時間 結核菌 410点 MAC 430点 410点 （RNAの増幅） 緊急時は2.5時間で結果報告が可能 抗酸菌塗抹 塗抹(蛍光） 抗酸菌培養 抗酸菌同定(DDH) 結核菌遺伝子検査(TRC） MAC遺伝子検査(TRC） 【本日の内容】 １）血液培養検査について ２）薬剤感受性検査について ３）検査の依頼方法・結果の見方 ４）特殊検査、その他 尿中肺炎球菌莢膜抗原 クラミジア・トラコマティス抗原 イムチェックＶＺＶ ヘルペスダイレクトテスト ノロウイルス抗原 ＣＤトキシン イムノクロマト法 尿中には症状出現後3日以降に出現（急性期は陰性） 症状が回復しても陽性になる場合がある（治療効果の判定には不可） 乳幼児には偽陽性の場合がある。（鼻咽頭に常在） 共通抗原を持つS.mitis(口腔内常在菌)に交差反応あり 肺炎球菌ワクチン接種後５日以内は偽陽性となる場合がある。 髄液検体にも対応可能。（210点） クロストリジウム ディフィシル （Clostridium difficile） ＣＤ抗原： GDH（ｸﾞﾙﾀﾒｰﾄﾃﾞﾋﾄﾞﾛｹﾞﾅｰｾﾞ）の検出 ＣＤ毒素： トキシンＡ/Ｂの検出（ＡとＢの区別はできない） 抗原（－） 毒素（－） 抗原（＋） 毒素（－） 抗原（＋） 毒素（＋） （2013年） 便中CD抗原/トキシン検査 （342件） （＋）/（＋） 32件 9％ （＋）/（－） 64件 （19%） 抗原 （－） トキシン （－） 246件 （72％） 培養結果 （208件) （＋）/（＋）の検体（21件） トキシン（＋）株 20件 95％ トキシン（－）株 1件 5％ 培養陰性 0件 0％ （＋）/（－）の検体（55件） トキシン（＋）株 25件 45％ トキシン（－）株 19件 35％ 培養陰性 11件 20％ （－）/（－）の検体（132件） トキシン（＋）株 4件 3％ トキシン（－）株 0件 0％ 培養陰性 12８件 97％ なるべく小指の先程の量 ノロ専用綿棒 嘔吐物はできない 採取不可能な場合 ＩＣＮが指示 ＩＣＴで院内感染対策上必要とされた場合に実施 TRC法が有用だった事例 症 状 あ り NO 性別 年齢 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 女 男 女 男 男 女 女 男 男 女 女 女 男 男 女 男 女 女 男 74 才 64 才 77 才 86 才 82 才 80 才 85 才 80 才 82 才 78 才 65 才 90 才 84 才 79 才 30 才 64才 46 才 76 才 74 才 イムノクロ ＴＲＣ法 マト法 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - NO 性別 年齢 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 女 男 女 女 女 女 女 男 女 男 女 男 男 女 男 男 男 男 71 才 74 才 64 才 63 才 70 才 65 才 64 才 78 才 76 才 85 才 81 才 74 才 86 才 57 才 68 才 80 才 79 才 86才 イムノクロ ＴＲＣ法 マト法 - ノロウイルス オーダー時の注意点 ノロウイルス ノロウイルス検査の注意点 ノロウイルス検査の保険適応 150点 ―平成24年4月より以下の患者のみ限定― ・ 3 歳未満の患者 ・ 65 歳以上の患者 ・ 悪性腫瘍の診断が確定している患者 ・ 臓器移植後の患者 ・ 抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、又は免疫抑制効果のある 薬剤を投与中の患者 院内感染防止対策 入院患者、入院予定患者においては必要 《時間外は預かり対応（-40℃）》 培養検査の検体採取容器 喀痰・咽頭 鼻腔培養 尿培養 膿瘍・穿刺液 ガーゼなど 膿 便培養 6月8日、23日予定 ご清聴ありがとうございました
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