Fertility Questionnaire

問診票：不妊問診票
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Fertility Questionnaire 1）How many years have you been trying to conceive? (This is the time period from when you first wanted to be pregnant until now. This also includes the time in which where you weren’t desiring to be pregnant and weren’t using contraceptives.) 不妊期間は何年位ですか。（妊娠を希望してから今までの期間。積極的に希望してい
なくても避妊していなかった期間も含みます。
） 1111111year 11111month 2）Are you monitoring your basal body temperature? 基礎体温表をつけていますか。 □ Yes □ No 3）Up until now, have you ever undergone infertility treatment? 今までに不妊治療を受けたことはありますか。 □ Never. 受けたことはない
□ Never, but I did the “Timing Method” by myself. 受けたことはないが、自分でタイミング療法をしていた
□ I did at another medical institution. 他院を受診したことがある ↓ ●What kind of tests did you have done? どのような検査を受けましたか。
□Uterine Cancer Check 子宮癌検診 ( month year, Nothing・Present ) □Chlamydia Test クラミジア検査 ( month year, Nothing・Present ) □Hormone Test ホルモン検査 ( month year, Nothing・Present ) □Hysterosalpingography 子宮卵管造影 ( month year, Nothing・Present ) □Huhner Test フーナーテスト ( month year, Nothing・Present ) □Semen Test 精液検査 ( month year, Nothing・Present ) □Other その他 ( ) ●What kind of treatment did you get? どのような治療をうけましたか。
Have you used ovulation induction medicines? 排卵誘発剤を使用したことは。 □ Yes (Internal 内服薬: Injections 注射: ) □ No
Timing Method タイミング療法 ( times) Artificial Insemination 人工授精 ( times) IVF 体外受精 ( times)
ICSI 顕微授精( times)
Thaw ET 融解胚移植 ( times) Other その他(
) 4）Would you like to have an infertility test? 不妊検査を受けたいと考えていますか。 □ I want to take all of the normal tests. 基本的な検査は全て受けたい □ I want to take the tests necessary for my case. 必要に応じて受けたい □ I donʼt want to take them. 受けたくない
□ Iʼm not sure. 分からない 5）Please tell us your preference in regards to infertility treatment. 不妊治療に関するご希望を教えてください。 Timing Method タイミング療法 ( □Prefer 希望する □Prefer if needed 必要に応じて希望する □Not sure 分からない ) Artificial Insemination 人工授精 ( □Prefer 希望する □Prefer if needed 必要に応じて希望する □Not sure 分からない ) IVF, ICSI 体外受精・顕微授精
( □Prefer 希望する □Prefer if needed 必要に応じて希望する □Not sure 分からない ) 6）Will your husband cooperate with you? ご主人さまのご協力は頂けますか。 □ Yes
□ No
□ We’re doing it together 内緒にしている
□ I don’t know わからない 7）Please tell us about your lifestyle habits. 生活習慣について教えてください。 □Not determined 決まっていない
Sleep time 睡眠時間：□ hours/day 1 日時間
Exercise 運動
：□Everyday 毎日
□Sometimes 時々
□Rarely あまりしない
Tobacco タバコ
：□Smoke( cigarettes/day) 吸う（1 日本）
□Don’t smoke 吸わない
Alcohol お酒
：□Everyday 毎日
□Sometimes 時々
□Rarely 飲まない
Yourself Husband Height
DOB(yyyy/mm/dd) Full Name (+unit label)
Phone Number
Weight (+unit label) We do have an available interpretation service for a fee. If you wish to have an interpreter available, please ask the staff.

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