＜被保険者証（保険証）を使用した場合は申請できません＞ 健康管理委員と担当者が同じ場 合は、健康管理委員印のみでか まいません 記入例 健康管理 委員印 婦人科がん検診補助金申請書 田 中 （乳がん検診：４０歳以上、子宮がん検診：２０歳以上が対象です） ＜この申請書で１人につき年1回申請できます＞ フ リ ガ 記号 リ ガ 受 領 先 ○○ヤクルト販売㈱ 事業所名 (任意継続の方の記入は不要です） 検診を受診された方の氏名をご記入 ヤクルト タロウ 昭和 ください 薬 乳がん検診40歳以上、子宮がん検診20 留 ３０年 ８月 １５日 生年月日 都 歳以上が補助の対象です 薬留都 太郎 1234 ナ 5678 生年月日 薬留都 花子 検査方法（○をつける） ※ 視触診と 乳がん マンモグラフィー の併用 子宮 がん 平成 昭和 ヤクルト ハナコ ナ 受 診 者 氏 名 項目 （任意継続の方は健康管理委員印不要） 番号 被保険者氏名 フ 鈴 木 補助金を受領する事業所をご 平成 ○○年 △△月 ××日 記入ください ヤクルト健康保険組合理事長 殿 保 険 証 の 記 号 番 号 担当者印 ※ 頚部細胞診 その他 （ ） その他 （ HPV検査 ） ３５年 ６月 ２０日 平成 受けたものに○をつける 市区町村の検診を受診された場合は 検診年月日 検 診 に 要 し た 費 用 「市区町村検診」 に○をつけてくださ い 市 区 町 村 ・ そ の 平成○○年 他 △△月××日 検 診 市 区 町 村 ・ そ の 検 診 他 申請金額の上限（税込）は、 子宮がんのみ2,000円、乳がんのみ4,000円、 40歳以上で同日に同じ病院で同時受診の場合は セットとして6,000円です。 円 平成○○年△△ 月 × 日 平成○○年△月 × 日 800 1,200 円 合計金額 4,000 それ以外の場合は「その他」に○ をつけてください 円 4,000 円 申請金額 私は、上記のとおり、婦人科がん検診補助金の支給を申請します。 また、婦人科がん検診補助金の請求および受領に関する権限を上記受領先事業所に委任します。 薬 被保険者氏名 留 印 都 薬留都 太郎 (任意継続の方の記入は不要です) 以下の項目の記載内容に不足がある場合、補助金をお支払いできない場合があります。 申請前に必ずご確認ください ・申請書に記載もれ、押印（シャチハタ可）もれはありませんか？ 確認事項 ・領収書（原本）は添付しましたか？（レシート不可） ・領収書には『受診者氏名』 『○○がん検診として』の記載がありますか？ ・但書のない領収書は、検診内容等がわかる明細書を添付してください。 ※の検診は推奨されている検診です。 乳がん検診は、「視触診とマンモグラフィーの併用」により効果がありますので、併用を推奨します。 出典：国立がんセンター「科学的根拠に基づくがん検診」 健保使用欄 支給決定額 常務理事 事務長 課長 担当 円 受付日付印
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