認知症カンファレンスシート Ver.20 開 催 日 平成 年 月 日 様 ｃｍ 生年月日 体重 時 間 場 所 参 加 者 利用者氏名 身長 T S 年 Kg 月 日 要介護度 認知症高齢者自立度 現在の状態 準備物 《身体的要因》 認知症の分類 アルツハイマー型 脳血管型 レビー小体型 パーキンソニズム 構成障害 認知機能の動揺（夕方～夜間） 抗精神薬感受性の亢進 睡眠時異常行動 幻視・幻聴 筋の固縮 前頭側頭葉変性症 再生障害 常同行動 時刻表的生活 被影響性の亢進 既 往 歴 硬膜下血腫 多発性脳梗塞 糖尿病 むずむず足症候群 慢性腎不全 肝疾患 胆道疾患 心臓病・心房細動 婦人科系 （ ） 泌尿器科系（ ） 眼病 ガンの進行 てんかん 着衣を脱ぐ 反復行動 食行動の異常 脱抑制 特発性正常圧水頭症 高次脳機能障害 現 況 排便状態 （ ） せん妄 排尿状態 （ ） 脱水傾向 低栄養 水分量 （ ） 貧血 発熱 食事状態・ためこみ・食べこぼし 感染症 味覚減退 味覚異常 異食・盗食 食べ物で遊ぶ 食事のスピードが速い 高血圧（昼間・夜間） 徘徊・放尿 脂質異常 収集癖 ナトリウム値等 つばを吐く 甲状腺機能低下症 弄便 ビタミンB１２ 介護拒否 《精神的要因》 精神的な影響（関わり等） 他の利用者との関わり （ ） スタッフとの関わり （ ） 生活暦と今の暮らしぶりの変化 （ ） 最近目立つしぐさや言葉 （ ） 《環境的要因》 環境による影響（居心地） 居室内 （ ） リビング内 （ ） トイレ （ ） □ 血液検査記録 □ 服薬状況記録 与 薬 抗精神薬（ ） 半減期 （ ）時間 睡眠薬 （ ） 半減期 （ ）時間 アリセプト メマリー リバスタッチ 抑肝散 風邪薬 かゆみ止め飲み薬 抗てんかん薬 降圧剤 投与状態（ ） 下剤種類（ ） その他の追記 その他の追記 その他の追記 仮説と対応方法 高齢者ケア研究会
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